2月7日，中日友好醫(yī)院確診一例“三連陰”新冠肺炎患者的消息引起社會高度關(guān)注，核酸檢測存在假陰性的問題再次引發(fā)討論。本報記者就此采訪了中日友好醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人、北京佑安醫(yī)院感染綜合科主任梁連春等專家，通過回溯病例、科學(xué)釋疑，闡釋當(dāng)前疫情防控中科學(xué)確診新冠肺炎患者的重要性。

“只有想到最壞的后果，才能達(dá)到最好的結(jié)果”

上述負(fù)責(zé)人介紹，這名患者1月30日到中日友好醫(yī)院發(fā)熱門診就診，入院前3次咽拭子新冠病毒核酸檢測均為陰性，而甲流核酸檢測陽性。由于當(dāng)時患者肺炎癥狀較重，故以“重癥甲流”收治進了醫(yī)院負(fù)壓單間病房，并接受有創(chuàng)呼吸支持。在隨后的治療中，醫(yī)院對患者進行肺泡灌洗并取標(biāo)本，2月5日核酸檢測結(jié)果為新型冠狀病毒陽性，最終確診為新冠肺炎。

“為減少傳染風(fēng)險，這名患者一開始即被收入負(fù)壓單間病房，醫(yī)務(wù)人員也都采取相應(yīng)嚴(yán)格的防護措施?！痹撠?fù)責(zé)人介紹。該患者確診后，該院立即啟動相關(guān)流程，向主管部門上報，并請疾病預(yù)防控制機構(gòu)進行流行病學(xué)調(diào)查，確定密切接觸者范圍，當(dāng)天就將確定為密切接觸者的醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一安置，接受為期14天的嚴(yán)格隔離醫(yī)學(xué)觀察。

該負(fù)責(zé)人進一步介紹，醫(yī)院2月8日又接診一名從武漢返京的嚴(yán)重肺炎患者，但此前在外院接受兩次核酸檢測均為陰性，而按照目前診斷標(biāo)準(zhǔn)，這名患者還不能被判定為確診病例，“醫(yī)院立即召集專家組進行討論，高度懷疑這是一名新冠病毒感染患者。目前，這名患者已被收入急診科發(fā)熱隔離單人病房，如肺泡灌洗標(biāo)本檢測陽性，將立即轉(zhuǎn)往定點醫(yī)院”。

為應(yīng)對此次新冠肺炎疫情，中日友好醫(yī)院制定了“防控靠前”的應(yīng)急預(yù)案，“如果類似患者被收治在普通病房，無疑將造成很嚴(yán)重后果——造成醫(yī)務(wù)人員因隔離而減員。強烈建議重視新冠肺炎的這些新特點，優(yōu)化疫情防控方案，不再以核酸檢測陽性作為患者確診、轉(zhuǎn)運的唯一標(biāo)準(zhǔn)?！鄙鲜鲐?fù)責(zé)人認(rèn)為，即使患者核酸檢測陰性，只要由專家組根據(jù)流行病學(xué)史、影像檢查結(jié)果、臨床癥狀等綜合表現(xiàn)判定為臨床確診病例的，也應(yīng)在第一時間轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院收治，這樣才能最大限度降低潛在疫情影響，“只有想到最壞的后果，才能達(dá)到最好的結(jié)果”。

據(jù)了解，目前，該院目前就診秩序一如往常，同時進一步加強了發(fā)熱門診和急診科兩個病區(qū)的防護標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)類似病例隔離治療，后續(xù)標(biāo)本檢測出現(xiàn)陽性結(jié)果立即轉(zhuǎn)院。

“任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會影響檢測結(jié)果”

北京市某大型三甲醫(yī)院的一位專家表示，任何核酸檢測的檢出率都不可能達(dá)到100%，出現(xiàn)假陰性不可避免性，這是技術(shù)本身存在的局限性所決定的。同時，檢出率還可能與患者病情進展階段、實驗室條件、取材和檢測操作的規(guī)范性等有關(guān)，“這個鏈條上任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會影響檢測結(jié)果，出現(xiàn)假陰性甚至假陽性”。

“只有當(dāng)患者樣本中的病毒量達(dá)到一定程度，試劑盒才有可能檢測出來，這就是試劑盒的最低檢測限。”專家表示，不同企業(yè)生產(chǎn)的試劑盒產(chǎn)品最低檢測限并不相同，“這就是評價試劑盒質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，最低檢測限越低就越靈敏，質(zhì)量就越好”。專家進一步表示，患者樣本中病毒量越多越容易檢測出來，但這對取樣操作的規(guī)范性有一定要求，并非任何人都能完成規(guī)范取樣，“當(dāng)前疫情形勢下，面對數(shù)量眾多的患者，有很大一部分取樣工作由醫(yī)護人員完成，而非專業(yè)檢測人員”。

新冠肺炎是一種新發(fā)疾病，醫(yī)學(xué)界對其病程特點還所知甚少?！盎颊吒腥竞?，不同病程期間病毒在體內(nèi)的分布情況還不清楚，也許咽拭子取樣時，患者口腔內(nèi)只有極少病毒量，而呼吸道深部則有大量病毒，取樣部位‘脫靶’同樣可能會出現(xiàn)陰性結(jié)果?！边@位專家說，這也解釋了為何部分患者直到肺泡灌洗取樣才出現(xiàn)陽性檢測結(jié)果，“通常來講，下呼吸道標(biāo)本價值最高，但取樣困難”。

專家表示，取樣后的標(biāo)本保存和運輸同樣有一定的要求，“新冠病毒很容易死亡，如果沒有持續(xù)的低溫保存和運輸條件，病毒死亡、核酸降解，自然就會出現(xiàn)陰性結(jié)果”。此外，實驗室檢測過程對設(shè)備條件、技術(shù)人員操作都有一定要求，甚至因?qū)嶒炇覙?biāo)準(zhǔn)、人員經(jīng)驗等方面的差異，檢測結(jié)果的判讀也有存在一定不同。

臨床綜合判斷不只依靠一項指標(biāo)

中日友好醫(yī)院上述負(fù)責(zé)人表示，多次咽拭子檢測陰性而下呼吸道標(biāo)本檢測陽性的患者在湖北地區(qū)已并不算罕見，但在湖北以外地區(qū)也應(yīng)引起足夠重視。出現(xiàn)這樣的患者，對如何制定疫情防控策略具重要提示意義。

目前，北京市已經(jīng)強調(diào)不能以核酸檢測為患者確診的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

北京市救治新型冠狀病毒感染肺炎患者的定點醫(yī)院之一、北京佑安醫(yī)院感染綜合科主任梁連春表示，鑒于該病潛伏期較長、病毒隱匿性強，醫(yī)院在臨床確診時并不會單純依賴核酸檢測一項指標(biāo)，而是采取了參考多項指標(biāo)的綜合判斷策略，確保消除隱患。

梁連春介紹，新冠肺炎患者很多是通過篩查出來的密切接觸者。這些患者很多當(dāng)時尚未表現(xiàn)出癥狀，提前檢測就會出現(xiàn)雖然是陽性結(jié)果、但沒有臨床癥狀表現(xiàn)的情況。經(jīng)過一段時間，大部分病人會表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀，而有少部分仍然沒表現(xiàn)出癥狀，臨床將其稱為“隱形感染者”。梁連春表示，這些情況雖然給臨床診斷提出了巨大的挑戰(zhàn)，但并非無法應(yīng)對?！芭R床不是僅僅根據(jù)某一項指標(biāo)來確診和收治病人，靠的是綜合判斷。”他介紹，核酸檢測只是診斷的其中一項指標(biāo)，由于今年疫情流行正好與流感重合，且初期表現(xiàn)非常類似，所以該院在診斷時，明確流行病學(xué)史和參考患者影像學(xué)表現(xiàn)，是另外兩項重要指標(biāo)，“把這些指標(biāo)放在一起綜合判斷，一般來說診斷沒有問題”。

梁連春坦言：“臨床也會發(fā)現(xiàn)，確實有的病人雖然核酸檢測陰性，但臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)卻非常像新冠肺炎。對于這類病人，不會輕易放回去，而是會作為確診患者來管理。經(jīng)過進一步治療后，按照最新版治療方案，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，確保兩次核酸檢測陰性，另外肺部影像明顯好轉(zhuǎn)的情況下，才會排除警報，安排出院?！币虼耍姴槐剡^度恐慌。