在剛剛過去的100多天里，一場席卷全國31個省（區(qū)、市）的“改善醫(yī)療服務(wù)2018年效果評估”活動在185家醫(yī)療機構(gòu)全面開展。一邊，每家醫(yī)院積極迎評，顯示屏醒目地提示著：“全國改善醫(yī)療服務(wù)行動第三方評價在31個?。▍^(qū)、市）同步進行中”。另一邊，領(lǐng)銜這項工作的北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院與1600多名現(xiàn)場調(diào)查員，緊張地忙碌著。

據(jù)悉，全國改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃始于2015年，一輪為期3年，2018年為第二輪的開局之年。受國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局的委托，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院與31?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的評估專家組緊密合作，自2015年年底開始，從醫(yī)院流程、患者就醫(yī)體驗、醫(yī)護人員職業(yè)環(huán)境和滿意度方面開展“全國改善醫(yī)療服務(wù)行動第三方評估”，每年一次，此次調(diào)查為第4次。4次調(diào)查中，患者、醫(yī)務(wù)人員樣本量累計約40萬。

6月15日，新的評估結(jié)果出來了。發(fā)布當天，該項目負責(zé)人、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠立的開場白讓很多人松了一口氣：“調(diào)查發(fā)現(xiàn)，門診和住院患者的總體滿意率分別為91%和96.7%。樣本醫(yī)院改善就診信息化的積極舉措普遍得到了患者的認可?！眲⑦h立也特別提出對省市級的領(lǐng)銜評估專家及其團隊辛勤敬業(yè)的工作表示感謝。

評估背后有嚴格考量

很多醫(yī)院感受到，過去的4年，改善醫(yī)療服務(wù)落實抓得很緊，不僅有獨立機構(gòu)進行第三方考核，還有常態(tài)化的滿意度調(diào)查，以及各種經(jīng)驗交流會、片區(qū)會、媒體宣傳、醫(yī)療機構(gòu)自我考核等。其中，第三方評估的作用越來越突出。

“使改革方案、改革措施、改革成效經(jīng)得起實踐的檢驗，第三方評估功不可沒。它以中立性保證評估標準與評估結(jié)果的公正性?！眲⑦h立如是說。而為了保證評估的科學(xué)性和真實性，劉遠立和他的團隊做出了巨大努力。大到評估體系設(shè)計，小到評估問題的提問技巧，點點滴滴的背后無不凝結(jié)著他們的智慧與汗水。

“我們在每個省市，包括新疆建設(shè)兵團成立省級專家組，由當?shù)氐赂咄氐尼t(yī)院管理大家、學(xué)者，甚至省一級的醫(yī)院協(xié)會會長擔(dān)任組長?！眲⑦h立說。事實上，精心選定的不僅僅是專家組成員，每個省的專家組成立后，領(lǐng)銜專家就負責(zé)招募所在省會醫(yī)院調(diào)查評估的調(diào)查員，有的是行風(fēng)辦、醫(yī)務(wù)處負責(zé)人，有的是高校教師等。領(lǐng)銜專家招募到調(diào)查員以后，還要在各個省市開展統(tǒng)一的省級調(diào)查員培訓(xùn)。

劉遠立介紹，第4次評估的組織實施和調(diào)查方法與前3次評估基本保持一致，并進行了優(yōu)化。滿意度測量采用的是Likert 5級評價指標應(yīng)答“非常滿意”和“滿意”的比例。樣本醫(yī)院較第3次評估增加了一家地方?？漆t(yī)院（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）。同時，樣本患者和醫(yī)護人員均較第3次有所增加，并新增了對藥師的調(diào)查。另外，對精神專科調(diào)查使用的是不同的調(diào)查工具，且滿意度測量采用的將Likert 5級評價指標應(yīng)答結(jié)果按100分制折算的方法，結(jié)果單列。

大數(shù)據(jù)的科學(xué)采集為調(diào)查結(jié)果的精準提供了保障。盡管從表面看，185家醫(yī)院在全國2000多家醫(yī)療機構(gòu)面前略顯單薄，但是細細追看185家醫(yī)院的背后，這樣的認識就顯得片面了。據(jù)統(tǒng)計，185家醫(yī)療機構(gòu)中，144家大型三級醫(yī)院，在2018年占全國三級醫(yī)院總數(shù)量的5.6%，其總診療人次占全國三級醫(yī)院的14%，入院人數(shù)占12%。參與調(diào)查對象的數(shù)量更是龐大。劉遠立介紹，此次參與問卷調(diào)查的門診患者31145人，住院患者23033人，醫(yī)生25700人，護士29776人，藥師11128人，共計120782人。另外，本次評估還延續(xù)了去年精神專科調(diào)查，共調(diào)查了41家精神衛(wèi)生機構(gòu)，基本涵蓋了全國精神專科三級醫(yī)院，16246名精神?？漆t(yī)務(wù)人員和2684名住院患者家屬參與了調(diào)查。其中，包括4574名醫(yī)生、9819名護士、911名藥師、265名心理師、677名后勤管理人員。

項目評估組專家、中國研究型醫(yī)院學(xué)會副會長王明曉說，本次評估充分體現(xiàn)了創(chuàng)新性、公平性、科學(xué)性，對全國180余家公立醫(yī)院連續(xù)4年累積40萬樣本的調(diào)研，評估工作持續(xù)時間之長、工作量之大、投入研究人員之多，都是前所未有的。數(shù)據(jù)的收集既有網(wǎng)上填寫，也安排與醫(yī)療機構(gòu)沒有任何關(guān)系的第三方人員，再經(jīng)過嚴格培訓(xùn)后，現(xiàn)場發(fā)放問卷進行調(diào)查，切實保證了調(diào)查結(jié)果的真實客觀。

患者滿意度穩(wěn)步提升

對任何一場評估，結(jié)果都是最引人關(guān)注的。過去的4年，全國改善醫(yī)療服務(wù)行動所產(chǎn)生的效果并沒有讓患者失望，這一點從劉遠立及其團隊連續(xù)4年的跟蹤結(jié)果中得到了印證，患者滿意度逐年穩(wěn)步提升，各項舉措踏著健康中國前行的節(jié)拍不斷落地、落細、落實好。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院的評估角度主要包括機構(gòu)、患者和醫(yī)務(wù)人員。

在機構(gòu)調(diào)查方面，劉遠立介紹，過去3次的結(jié)果顯示，樣本醫(yī)院“行動計劃”總體落實情況顯著提升，落實情況總得分率從87.9%增加到了91.9%。醫(yī)院標識、便民服務(wù)及無障礙設(shè)施方面的改善取得了較大成效，患者就醫(yī)體驗得到改善。第4次顯示，2018年，各樣本醫(yī)院改善落實“行動計劃”涵蓋所有12個領(lǐng)域的總得分率為84.4%，在后勤服務(wù)、優(yōu)質(zhì)護理、急診急救、多學(xué)科診療和人文服務(wù)方面的得分率都超過了90%?！靶袆佑媱潯币笾鹉曷鋵嵉膬?nèi)容，如預(yù)約診療制度、發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢改善患者就醫(yī)體驗、加強人文關(guān)懷促進社工志愿服務(wù)等工作的落實情況繼續(xù)向好，得分率已接近90%。

患者調(diào)查的結(jié)果同樣振奮人心。第4次門診患者調(diào)查結(jié)果顯示，門診患者總體滿意率為91.1%，預(yù)約掛號方式占所有掛號方式的比例4次門診患者調(diào)查結(jié)果持續(xù)增加，從第1次門診患者調(diào)查的34.3%增加到第4次的60.7%，對預(yù)約掛號的滿意率高達94.6%，網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號已超過窗口掛號，成為患者最常選擇的掛號方式。另外，樣本醫(yī)院在門診就診環(huán)境方面的改進措施得到了越來越多的患者認可，委屬委管醫(yī)院的總體滿意率92.4%，略高于地方醫(yī)院的90.4%。第4次住院患者調(diào)查結(jié)果顯示，住院患者總體滿意率為96.7%，只有0.4%選擇“不滿意”或“非常不滿意”，對診療服務(wù)最為滿意（97.5%）；綜合醫(yī)院的總體滿意率（97.4%）略高于其余類型醫(yī)院；總體滿意率最低的是本市農(nóng)村戶口患者和兒科患者。

另外，連續(xù)兩年增加的全國精神病?？漆t(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神病?？漆t(yī)院很在意患者隱私保護，一直維持在98%以上的滿意率。樣本中醫(yī)院中，2018年門診處方比例大于30%的占比和門診患者使用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)治療人次比例大于10%占比，均接近90%。

肯定成績，也不回避短板。這也是第三方評估最具魅力的地方。劉遠立和他的團隊對改善醫(yī)療服務(wù)中不盡如人意的地方著墨不少?！皬臋C構(gòu)調(diào)查看，相對得分率比較低的是藥事服務(wù)和非中醫(yī)院加強中醫(yī)特色服務(wù)情況。另外，相對于技術(shù)性服務(wù)，非技術(shù)性服務(wù)有待于進一步完善?！眲⑦h立還指出，醫(yī)療機構(gòu)落實“行動計劃”情況中，樣本醫(yī)院總得分率為84.4%，在后勤服務(wù)、優(yōu)質(zhì)護理、急診急救、多學(xué)科診療和人文服務(wù)方面的得分率都超過了90%，但在日間服務(wù)、遠程醫(yī)療制度、醫(yī)務(wù)社工制度的得分率低于80%，特別是日間服務(wù)，得分率只有51.8%。

而現(xiàn)實中，雖然有的服務(wù)是改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃首次提出，但是已經(jīng)得到了不少醫(yī)療機構(gòu)的深度認可，大家在觀念上向前邁了一步?！笆中g(shù)量幾乎翻了一番，沒有增加一個護士，還減少了病床，只不過是做了日間服務(wù)?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院副院長魏文斌說，在這個平臺上開放日間手術(shù)，確實減少了患者等床時間，減少了病人住院手術(shù)所花費的一系列費用。

同樣，調(diào)研還描繪出了患者不滿意圖譜：門診患者不滿意的主要原因包括等待時間過長、看病手續(xù)煩瑣和醫(yī)療費用高；住院患者不滿意的主要原因包括醫(yī)療費用高、手續(xù)辦理煩瑣和等待床位時間長。

劉遠立是一位不惜力的專家?，F(xiàn)場調(diào)研時，他會走遍醫(yī)院的角角落落，也因此抓住了很多細節(jié)，有時這些具象場景與調(diào)查發(fā)現(xiàn)會形成強烈對比。“住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，連續(xù)4年里比較明顯的短板是醫(yī)院的膳食，民以食為天，真正重視患者伙食的醫(yī)院還是比較少的。所以，我去河南省人民醫(yī)院考察的時候發(fā)現(xiàn)漂亮的餐車、患者營養(yǎng)師時，特別感動，印象非常深?！?/p>

調(diào)研中還有一個特別的發(fā)現(xiàn)，門診患者中，西部地區(qū)患者的滿意度比東部和中部地區(qū)都低。同時，無論是門診還是住院，總費用和自付比例與滿意度都成負相關(guān)，即總花費越高、自付比例越高的患者滿意度越低，說明費用水平和醫(yī)療保障程度對于就醫(yī)體驗十分重要。

第4次住院患者調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，人均住院費用中位數(shù)10050元，與過去3次住院患者調(diào)查的人次住院費用10000元水平和2018年全國三級醫(yī)院人均住院費用（13313元）水平相當；自付比例48%，與過去3次住院患者調(diào)查結(jié)果47%~50%水平相當?！八?，再一次經(jīng)驗交流會，應(yīng)該請醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)來參加，讓他們也參與到行動中來?！眲⑦h立笑著說。

醫(yī)患雙滿意是最終方向

“醫(yī)患一定要雙滿意?！边@是發(fā)布會上劉遠立特別強調(diào)的一點。而調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方獲得感存在較大反差，醫(yī)務(wù)人員的滿意度遠低于患者滿意度。劉遠立說，根據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，醫(yī)護人員的滿意度跟患者滿意度緊密相關(guān)。以醫(yī)院為單位，調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的離職意愿越高，患者總體滿意度越低。護士也是如此，甚至更加明顯，其離職意愿越強的，醫(yī)院的患者滿意度越低。

根據(jù)調(diào)查，醫(yī)生、護士與藥師認為影響從業(yè)滿意度的主要因素包括薪酬待遇、執(zhí)業(yè)環(huán)境安全性和工作負荷。超過一半的醫(yī)務(wù)人員感覺工作負荷過重，比第3次醫(yī)務(wù)人員調(diào)查有所增加，西部地區(qū)最為突出。連續(xù)4次的醫(yī)務(wù)人員調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生認為工作負荷過重的比例基本維持在62%左右。內(nèi)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生感覺工作負荷過重的比例高于其他科室，但兒科醫(yī)生（66.3%）工作負荷較第3次醫(yī)務(wù)人員調(diào)查結(jié)果（74.2%）明顯下降。另外，只有32.3%的醫(yī)生認為有足夠時間與患者溝通，與每位患者的溝通時間中位數(shù)為8分鐘，較前3次醫(yī)務(wù)人員調(diào)查結(jié)果有下降（10分鐘）。除了工作壓力外，薪酬待遇也是醫(yī)務(wù)人員不滿意的地方。第4次調(diào)查結(jié)果顯示，僅有25.1%的醫(yī)務(wù)人員對目前收入滿意，只有不到一半的醫(yī)務(wù)人員帶薪休滿了法定假期。另外，50.2%醫(yī)務(wù)人員認為本院提供的學(xué)習(xí)深造機會能滿足需求。

“最能反映行業(yè)從業(yè)人員職業(yè)認同感的一點，就是他們愿不愿意讓自己的子女學(xué)醫(yī)。遺憾的是，只有13%的醫(yī)生表示愿意?！眲⑦h立聲音沉重。他說，改善醫(yī)療服務(wù)人員的待遇，不光是關(guān)心醫(yī)護群體，更是為了醫(yī)療服務(wù)能可持續(xù)地改善，讓老百姓的獲得感能更加穩(wěn)定地提高，這一點非常重要。怎么改善，調(diào)查告訴我們4大重點：薪酬待遇，職業(yè)安全，減輕工作負荷，社會信任和尊重。

“我們在預(yù)調(diào)查以及我連續(xù)4年在各地進行督導(dǎo)的時候，聽到不少醫(yī)護人員反映說：填寫調(diào)查問卷的時候邊填寫邊感動，這么多年來終于有人關(guān)心我們怎么想，我們的職業(yè)環(huán)境怎么樣了。”劉遠立說自己永遠忘不了這段話，也因此一直把醫(yī)護人員當作評估的主體，關(guān)心他們的福祉、身心健康和訴求。

劉遠立強調(diào)，新時代，一定要善待患者，但要做到這一點，必須要優(yōu)待醫(yī)護人員。二者是健康中國的雙輪驅(qū)動力，缺一不可。而這也應(yīng)該成為健康中國建設(shè)和深化醫(yī)改一系列措施當中的重中之重。 （記者 姚常房）