2017年8月26日，西班牙巴塞羅那召開(kāi)的歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布了新版ST段抬高型急性心梗（STEMI）管理指南。該文件根據(jù)新證據(jù)對(duì)2012年版指南進(jìn)行了補(bǔ)充，同時(shí)對(duì)以往的部分推薦進(jìn)行了修訂。

指南首次明確定義了STEMI“從何時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)”的問(wèn)題——推薦通過(guò)心電圖明確診斷STEMI那個(gè)時(shí)刻開(kāi)始計(jì)時(shí)。指南澄清并明確了以往的模糊認(rèn)知：計(jì)時(shí)不是從患者出現(xiàn)第一次癥狀開(kāi)始、不是從患者呼叫急救服務(wù)開(kāi)始、不是從救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始、不是從患者到達(dá)醫(yī)院開(kāi)始……新的明確的時(shí)點(diǎn)是：“心電圖檢查證實(shí)STEMI診斷”的時(shí)刻，也就是心電圖確診時(shí)刻作為計(jì)時(shí)的起點(diǎn)。從這個(gè)起點(diǎn)開(kāi)始，醫(yī)生必須在此后的90分鐘內(nèi)為患者開(kāi)通血管，不管是用溶栓還是PCI的方式。

與此對(duì)應(yīng)的，新指南剔除了“門球時(shí)間”這一術(shù)語(yǔ)，并將首次醫(yī)療接觸（FMC）定義為醫(yī)生、護(hù)理人員或護(hù)士首次對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查及解讀的時(shí)間點(diǎn)，要求醫(yī)護(hù)人員在救護(hù)車中即可啟動(dòng)治療。

出于對(duì)心肌總?cè)毖獣r(shí)間更嚴(yán)格控制的要求，在接受溶栓治療的病例中，指南要求從診斷STEMI到治療的最大延遲時(shí)間從30分鐘，更新、縮短為10分鐘。這對(duì)醫(yī)院的診療水平是一個(gè)新的考驗(yàn)。

新指南的發(fā)布，對(duì)STEMI早期優(yōu)化再灌注治療具有特別的意義。

非PCI醫(yī)院進(jìn)一步確認(rèn)，第一時(shí)間溶栓的必須性

非PCI（基層醫(yī)院）在STEMI治療中仍然存在誤區(qū)。

大多數(shù)基層醫(yī)院認(rèn)為溶栓治療是高風(fēng)險(xiǎn)治療，與其自己醫(yī)院處理不好，還不如直接轉(zhuǎn)運(yùn)。而新指南的發(fā)布，已經(jīng)將第一時(shí)間溶栓治療作為必須的早期再灌注治療手段，而那種以為短期可以轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院，也有了機(jī)會(huì)從理論和指南層面重新評(píng)估，優(yōu)先進(jìn)行溶栓，隨后再完成轉(zhuǎn)運(yùn)。

這一結(jié)論是來(lái)源于對(duì)治療流程和時(shí)間的計(jì)算——目標(biāo)“FMC to B 時(shí)間”是90分鐘，而FMC時(shí)間是第一份心電圖時(shí)間，即基層醫(yī)院確診STEMI到球囊擴(kuò)張時(shí)間是90分鐘，以國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀，絕大多數(shù)醫(yī)院如果從接診STEMI病人到診斷、談話時(shí)間、做轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)路途時(shí)間、PCI醫(yī)院的術(shù)前談話時(shí)間、手術(shù)室準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)前期操作時(shí)間等，90分鐘球囊擴(kuò)張、開(kāi)通血管是幾乎不可能完成的任務(wù)。

所以對(duì)于基層醫(yī)院，必須做的就是第一時(shí)間立刻溶栓。預(yù)期新指南將對(duì)中國(guó)STEMI指南的修訂產(chǎn)生影響，繼而更新中國(guó)的STEMI救治理念。

PCI醫(yī)院的溶栓治療重入視野

PCI醫(yī)院從急診接診、確診，到科室之間聯(lián)系、術(shù)前談話、手術(shù)準(zhǔn)備，各個(gè)環(huán)節(jié)要一氣呵成（或者直接繞行急診），才有可能把“FMC to B時(shí)間”控制在90分鐘之內(nèi)。這同樣需要醫(yī)院各科室之間進(jìn)行高難度協(xié)調(diào)和對(duì)接，而且，往往需要有空余手術(shù)臺(tái)、工作日、大部分手術(shù)醫(yī)護(hù)人員在崗等條件全部滿足。2016年介入數(shù)據(jù)顯示，除了極少醫(yī)院的“D to B時(shí)間”可以達(dá)到60分鐘，大部分技術(shù)熟練的PCI醫(yī)院“D to B時(shí)間”在90分鐘以上。因此，在可能延誤時(shí)間的大多數(shù)情況下，對(duì)病人最好的治療策略就是在急診科第一時(shí)間先溶栓，隨后再轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)科室進(jìn)行造影和進(jìn)一步治療。

院前溶栓（急救車溶栓）的未來(lái)

基于對(duì)患者就診流程和時(shí)間節(jié)點(diǎn)的分析，未來(lái)救護(hù)車有可能成為部分患者溶栓的第一場(chǎng)所。院前急救體系的建立，院前規(guī)范化診斷流程的確立，快速診斷制劑的技術(shù)革新，特異性溶栓制劑的使用，也使得院前溶栓的實(shí)施，逐漸變得清晰，呼之欲出。

國(guó)家1類生物特異性的溶栓治療藥物普佑克（尿激酶原）已經(jīng)完成了大樣本安全性有效性的臨床研究，得到了專家一致認(rèn)可，已經(jīng)進(jìn)入最新的治療指南，未來(lái)執(zhí)行新醫(yī)保后將救治更多的心?；颊摺８咝芩ㄋ幬锲沼涌丝梢源蟠筇嵘墓５木戎涡?，減少未來(lái)并發(fā)癥的發(fā)生、縮短總住院時(shí)間、縮短心梗恢復(fù)期抗血小板藥物療程、減少腦出血發(fā)生及其他并發(fā)癥等方面，進(jìn)一步提升溶栓的治療效率，令更多患者受益。