編者的話

落實分級診療與醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，是我國持續(xù)深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，也還面臨著諸多問題和難題。為助力問題和難題解決，3月26日，人民政協(xié)報文化傳媒有限責(zé)任公司在京主辦了第二屆“落實分級診療與多點執(zhí)業(yè)”研討會，十余位專家積極建言。為此，本刊特別在5、6版聯(lián)動推出與會專家觀點摘編，分享給讀者。

原衛(wèi)生部副部長、中國醫(yī)師協(xié)會終身名譽會長殷大奎：

推行分級診療是大勢所趨

十九大報告指出，中國特色社會主義進(jìn)入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。這一矛盾反映在醫(yī)療領(lǐng)域，就是醫(yī)療供給和百姓健康需求之間的發(fā)展不平衡、不充分。

解決醫(yī)療供給和百姓健康需要發(fā)展不平衡的這對矛盾，一定要將醫(yī)衛(wèi)工作長期以來以疾病為中心的理念轉(zhuǎn)變到以健康為中心，并貫徹預(yù)防為主的方針。當(dāng)前中國的疾病譜已經(jīng)發(fā)生了變化，慢性病、非傳染性疾病所導(dǎo)致的疾病死亡，已經(jīng)占人口總死亡率86.7%。實際上，大部分慢性病的康復(fù)不能依靠大醫(yī)院，而是可以放在基層，這就意味著醫(yī)療結(jié)構(gòu)一定要完善。作為醫(yī)療服務(wù)體系頂端的大型公立醫(yī)院不能沉溺于常見病、多發(fā)病的救治，而是必須將業(yè)務(wù)重點轉(zhuǎn)向疑難重癥病人的救治和科研人才的培養(yǎng)。所以分級診療是大勢所趨，既勢在必行，又是新時代衛(wèi)生工作方針的一個重要體現(xiàn)。

施行分級診療以后，會對患者流向產(chǎn)生影響，大醫(yī)院的病人要減少，相應(yīng)的受益也可能減少，但這是制度的問題。在非典以前，大型公立醫(yī)院的國家投入占支出的7%，后來增加了一些，但仍然投入不足，否則求生存都困難，更不要說發(fā)展。所以分級診療應(yīng)該有全面的考慮，進(jìn)行全面的核算，把推行分級診療以后所結(jié)余的資金投入到大醫(yī)院里面來，以彌補分級診療后大醫(yī)院收入的減少。

全球目前有50多個國家推行分級診療，實際上是實行全科醫(yī)生制度。比如英國，全科醫(yī)生診所只占醫(yī)療資源的10%，診療人次卻占了總量的85%，而且在英國所有職業(yè)的信譽度吸引力方面排名第一。

目前我國的分級診療還面臨著一些問題和難題，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”可以為分級診療助力。推行分級診療的一個很大障礙就是無法判斷病情的嚴(yán)重性，特別是一些重癥病人早期隱藏在輕微癥狀之下。如果結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)制度推行并完善分級診療，特別是在醫(yī)聯(lián)體制度完善的情況下推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，就能夠保證病人在基層得到及時的處理。

與推行分級診療密切相關(guān)的是多點執(zhí)業(yè)制度。在多點執(zhí)業(yè)面臨的多重困難沒有解決之前，打通醫(yī)聯(lián)體是推行分級診療制度的重要抓手，是強基層的重要措施，也是大醫(yī)院讓百姓普遍受益的戰(zhàn)略性措施。

2016年10月發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，創(chuàng)新醫(yī)務(wù)人員使用、流動與服務(wù)提供模式,積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個體與醫(yī)療機構(gòu)簽約服務(wù)或組建醫(yī)生集團。目前醫(yī)療事業(yè)單位編制改革已經(jīng)正式開始，公立醫(yī)院不再納入編制管理，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)已經(jīng)有了政策基礎(chǔ)。我相信不管是分級診療還是多點執(zhí)業(yè)目前存在的一些問題，都是發(fā)展中的困難、前進(jìn)中的問題，這些問題也都將逐步得到完善。

全國政協(xié)委員、中國醫(yī)院協(xié)會副會長方來英：

推行分級診療和多點執(zhí)業(yè)需突破幾大瓶頸

為什么現(xiàn)在這么重視分級診療，至少有三個原因：一是分級診療是一種制度選擇。分級診療是5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之一，這是2016年全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記明確提到的。二是分級診療是實現(xiàn)人民群眾看病可及性目標(biāo)的具體有效路徑。解決可及性不能說空話，比如在北京，把解決這個問題的重點聚焦在70多所三級甲等醫(yī)院上是不現(xiàn)實的，也是低效率的。實際上，我國百姓的大量健康需求不是在大醫(yī)院里能解決的，是需要在居民身邊解決的，所以需要找一條分流的道路，分級診療就是這樣的路徑。三是分級診療同時可以提高整體醫(yī)療系統(tǒng)的運行效率，俗話說術(shù)業(yè)有專攻，分級診療搞好了，可以使基層醫(yī)療機構(gòu)和?？漆t(yī)療機構(gòu)各自發(fā)揮優(yōu)勢，市民求醫(yī)也少走彎路，醫(yī)得其所。

目前實行分級診療面臨的最大問題，首先是社會、政府、業(yè)內(nèi)對分級診療制度認(rèn)識的把握并未完全到位，也有各種分歧。比如，有一些口號提得不夠科學(xué)，給以后的政策埋下了一定隱患。像“小病去社區(qū)，大病去醫(yī)院”這樣的口號，那老人咳嗽是小病還是大??？再如心血管疾病的術(shù)后康復(fù)是大病還是小病？高血壓、糖尿病是大病還是小?。靠赡懿煌尼t(yī)生有不同的結(jié)論。實際上，這就折射出各界對分級診療的認(rèn)識不一致，對疾病和健康管理的認(rèn)識問題。

這種認(rèn)識的來源是不少人關(guān)于分級診療還有一個亟待糾正的觀點——將初級和基層的醫(yī)療視同低水平醫(yī)療。舉例來說，疙瘩湯是北京菜系一道特別平常的菜，但讓粵菜廚師來做就勉為其難。即便粵菜廚師認(rèn)真了解了疙瘩湯的做法步驟，所做出來的疙瘩湯和北京廚師的疙瘩湯相比，也口味完全不同?？赡?，五星級酒店的粵菜廚師做出來的疙瘩湯，還不如北京一家小餐館的廚師做出來的更合我們胃口。這就說明術(shù)業(yè)有專攻。同樣的道理，分級診療需要達(dá)到的結(jié)果，并不是區(qū)分不同層級醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)劣，而是根據(jù)不同定位，發(fā)揮各級醫(yī)療機構(gòu)各自的優(yōu)勢和特色。

其次，基層醫(yī)療建設(shè)面臨的實際困難也是迫切需要解決的問題之一，人才隊伍建設(shè)已經(jīng)成為分級診療制度建設(shè)的瓶頸問題。盡管北京的情況不錯，但按國家規(guī)定的編制標(biāo)準(zhǔn)去算賬，大概需要有5萬多基層衛(wèi)生工作者，實際上到現(xiàn)在才3萬多人，還缺兩萬人。北京尚且如此，其他地方的情況可能更不樂觀?；鶎有l(wèi)生人才隊伍的培養(yǎng)，肯定不是下一個全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)文件就能解決的，而是需要實施綜合制度，起碼包括醫(yī)學(xué)教育制度、激勵機制等方面。

最后我談一下對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的建議。北京、深圳和黑龍江是較早探索多點執(zhí)業(yè)制度的地方。北京當(dāng)時提出多點執(zhí)業(yè)，首先是貫徹國務(wù)院“放管服”精神的行政制度改革。醫(yī)生在哪都是醫(yī)生，不應(yīng)也沒必要能附著于地區(qū)和某個醫(yī)療機構(gòu)而存在，法律應(yīng)該認(rèn)可醫(yī)生至少在中國境內(nèi)都可以合法行醫(yī)的地位。另外，目前互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)的發(fā)展也為醫(yī)師注冊制度改革提供了條件。與之相應(yīng)，如果放開醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)實行注冊醫(yī)生制度的話，醫(yī)療責(zé)任險就要隨之進(jìn)行改革?，F(xiàn)在的醫(yī)療責(zé)任險主要依賴于醫(yī)院，個人投保很少，其實應(yīng)該建議醫(yī)生個人投保，醫(yī)院投保的錢可以投到醫(yī)生名下。

多點執(zhí)業(yè)也意味著醫(yī)療領(lǐng)域勞動用人制度的改革，這首先需要改革目前醫(yī)生的職稱評定制度?，F(xiàn)有的醫(yī)生職稱評定制度表面上看是統(tǒng)一化的，但含金量其實又不太一樣，不同的醫(yī)療單位比如北京協(xié)和醫(yī)院的教授和北京朝陽醫(yī)院的教授，都是國家評定的職稱，但是不僅僅含金量可能有差別，社會公認(rèn)程度也有差別。因而需要在制度設(shè)計上做出突破，調(diào)整醫(yī)院和醫(yī)生之間的利益機制，把人才隊伍也即醫(yī)生資源搞活，把用人的權(quán)力交給醫(yī)療機構(gòu)?，F(xiàn)在討論的多點執(zhí)業(yè)其實是勞動制度設(shè)計，權(quán)力應(yīng)該交給醫(yī)院，比如醫(yī)院可以允許非全日制醫(yī)生執(zhí)業(yè)，也要有全日制醫(yī)生執(zhí)業(yè)，兩者的薪酬、保險、人事關(guān)系都應(yīng)該有不同設(shè)計。離開實際政策設(shè)計，空談多點執(zhí)業(yè)，是對醫(yī)生和醫(yī)院管理者的不尊重?？偟膩碚f，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)是好事，對國家來講，哪兒都有病人，只要醫(yī)生執(zhí)業(yè)是為了看病，都應(yīng)當(dāng)肯定。但是也要解決政策制度環(huán)境，沒有制度環(huán)境，多點執(zhí)業(yè)無法得到有效實施。

全國政協(xié)委員、北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師楊愛明：

建立緊密型醫(yī)聯(lián)體助力分級診療

建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，是北京協(xié)和醫(yī)院在分級診療方面所做出的探索。最近幾年，在北京東城區(qū)政府的推動下，北京協(xié)和醫(yī)院與北京市六院、隆福醫(yī)院、普仁醫(yī)院等開展了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。這三家醫(yī)院是二級醫(yī)院，目前來看合作模式還是比較有效的。

主要是以下幾個方面進(jìn)行合作：協(xié)和醫(yī)院作為全國疑難診治中心，床位一直限制在2000張，?？拼参恢挥形辶畯?，急、重癥病人有很多，病人住院困難。最近兩年，通過醫(yī)聯(lián)體合作，很多科的重癥病人來了，在協(xié)和把急、重癥問題處理了，病情進(jìn)入相對穩(wěn)定階段，就會被轉(zhuǎn)到聯(lián)合體的醫(yī)院里，后期病情，聯(lián)合體醫(yī)院的大夫基本都能處理，必要的時候我們還有醫(yī)生到那里去查房。這種合作同讓二級醫(yī)院的床位利用得更好，發(fā)揮更重要的作用，也把協(xié)和醫(yī)院的床位資源盤活了，在有限的空間和時間里收治更多重癥病人，發(fā)揮協(xié)和醫(yī)院在急危重癥患者救治方面的優(yōu)勢。另外，因為我們的醫(yī)生要到二級醫(yī)院去查房，和基層醫(yī)院的醫(yī)生面對面討論問題，同時完成了對基層醫(yī)生的培訓(xùn)。

另外一個合作方式，當(dāng)醫(yī)聯(lián)體二級醫(yī)院遇到有處理不了的病人時，需要急診或者需要手術(shù)，就給轉(zhuǎn)到協(xié)和進(jìn)行處理，讓病人得到及時診治。這個過程，等于通過二級醫(yī)院對病人進(jìn)行了篩查。通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)讓二級醫(yī)院做了初步篩選，也就更好地提升了醫(yī)療服務(wù)的效率。

其實協(xié)和門診中每天有很多病人僅僅為了來開藥，這些僅為了開藥的病人不僅占用協(xié)和有限資源，還給周邊交通造成很大壓力，這是很大的資源浪費。其實在信息通暢的情況下，應(yīng)該到社區(qū)醫(yī)院解決這個問題，而不用到三甲醫(yī)院來。

我現(xiàn)在感覺，無論是醫(yī)聯(lián)體還是分級診療，這樣的合作模式好處很多。目前我們和基層醫(yī)院還處于磨合的過程，是區(qū)政府和醫(yī)院共同努力的結(jié)果，但要把這個模式推廣到全國，可能還有存在政策方面的困難，需要進(jìn)一步研究與探索。

全國政協(xié)委員、北京豐臺方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩：

智慧醫(yī)療賦能分級診療

信息化可以在推動分級診療中發(fā)揮重要作用。北京豐臺方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在采用信息化方面的任務(wù)就是用智慧手段，包括互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和人力資源管理、輔助決策等，形成基層衛(wèi)生服務(wù)的落腳點和實現(xiàn)分級診療重要的路徑。智慧醫(yī)療管理模式最主要實現(xiàn)的是合適的人在合適的地方解決合適的問題，達(dá)到優(yōu)化資源配置的目標(biāo)，給老百姓提供高質(zhì)量、低成本、個性化的醫(yī)療服務(wù)。

分級診療像金字塔一樣，但并不代表醫(yī)療機構(gòu)存在上下級關(guān)系。相反，不同層次的機構(gòu)都應(yīng)該有不同的工作定位，同時每個層次也都應(yīng)該有該層次最好的標(biāo)桿機構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者是基層衛(wèi)生服務(wù)中心，主要是協(xié)同社會資源和醫(yī)療資源，優(yōu)化資源配置，達(dá)到為老百姓醫(yī)療服務(wù)的目的。

但是基層醫(yī)療機構(gòu)做的很多工作，老百姓沒有看到。因為沒有用信息化的手段和技術(shù)給老百姓呈現(xiàn)出他所要獲得的滿足感。同樣，老百姓為什么不愿意到基層看??？他們最大的擔(dān)心就是會不會被誤診，會不會耽誤病情。而智慧醫(yī)療可以更好地滿足基層百姓的這些需求?，F(xiàn)在，人工智能輔助決策系統(tǒng)可以幫助篩選絕大部分疾病，比例可以達(dá)到70%至80%。還有30%的問題需要協(xié)同模式精準(zhǔn)地轉(zhuǎn)給相關(guān)專科醫(yī)院。這是基層醫(yī)療機構(gòu)和大醫(yī)院之間的分工。

習(xí)近平總書記說，醫(yī)療工作要以基層為重點?；鶎拥闹攸c就是全科醫(yī)生。全科醫(yī)生防治結(jié)合，可以解決常見病、多發(fā)病和預(yù)防的問題。另外，要實現(xiàn)疑難危重病精準(zhǔn)轉(zhuǎn)介。轉(zhuǎn)介不是簡單的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)介是以人為中心，高質(zhì)量的醫(yī)療轉(zhuǎn)診服務(wù)是把我的病人交給我的“朋友”，同時把要咨詢的問題也轉(zhuǎn)過去。病人轉(zhuǎn)來之前就知道需要解決什么問題，這樣可以有效解決醫(yī)患糾紛。

用600萬人的醫(yī)療隊伍管理13億人的健康問題是不可能的，這就要整合社會資源，比如家庭保健員、社會志愿者、居委會等。在此背景下，智慧手段發(fā)揮作用的空間很大。首先是實現(xiàn)醫(yī)患固定，把家庭醫(yī)生簽約做實。病人一來掛號，自動分診到自己的全科醫(yī)生，同時預(yù)約下次就診的時間，建立穩(wěn)固的全科診療模式。在方莊，一個醫(yī)生大概簽約1000個病人，他只要看到這個病人，就能基本就了解病情。固定的另外一個好處，就是醫(yī)生可以針對自己的病人學(xué)習(xí)病種。全科醫(yī)生不是全能醫(yī)生，不是什么都要學(xué)。重點病一般只有10種，只要把老百姓的問題解決，他就認(rèn)為你是好醫(yī)生。

對一個醫(yī)生來說，只要他沒看過的病，對他來講就是疑難雜癥。疑難雜癥并不可怕，可怕的是危重病隱藏在一種常見的普通癥狀下，這是全科醫(yī)生需要注意的。在方莊社區(qū)，每個醫(yī)生的工作站全部無縫接入智慧管理系統(tǒng)，數(shù)據(jù)將提醒醫(yī)生這樣的癥狀可能是由于什么病導(dǎo)致的，最常見的病癥是什么，危險的病癥還有哪些，引導(dǎo)全科醫(yī)生進(jìn)行問診。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況實行?？茖２〉尼t(yī)聯(lián)體的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)介，把病人轉(zhuǎn)給專科醫(yī)療機構(gòu)，從而構(gòu)建以老百姓需求為導(dǎo)向的服務(wù)。

基層醫(yī)療系統(tǒng)還可以培養(yǎng)大量保健員，極大節(jié)約醫(yī)療資源，實現(xiàn)全民共建共享的思想。在方莊，對有需求符合豐臺區(qū)政府保障的75歲以上的孤寡老人由居委會登記發(fā)放智能腕表，這些老人的健康數(shù)據(jù)、實時位置都能夠?qū)崿F(xiàn)同步聯(lián)網(wǎng)。我們判定老人確需醫(yī)療服務(wù)就提供上門服務(wù)。

多年來，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一直致力于全科醫(yī)生的能力培養(yǎng)，但培訓(xùn)的過程是很漫長的。而隨著5G時代的到來，隨著可穿戴設(shè)備的推廣，相信這樣的醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)離我們不太遙遠(yuǎn)：老人可以由家庭成員進(jìn)行App托管，血糖、血壓監(jiān)測完全可以在家里完成，直接傳到數(shù)據(jù)中心進(jìn)行處理，醫(yī)療機構(gòu)在線上就能夠?qū)崿F(xiàn)更加精準(zhǔn)的、個性化地推送診療方案和健康教育方案?？梢灶A(yù)見的是，智慧醫(yī)療必將給醫(yī)療秩序帶來顛覆性革命。

十二屆全國政協(xié)委員、西苑醫(yī)院副院長史大卓：

分級診療需要加大制度保障

醫(yī)療不同于其他行業(yè)，人們對醫(yī)療的需求是無止境的，無論青年人還是老年人。中國有14億人，每個人都有健康的需求，都希望得到最好的醫(yī)療保障。在這樣的背景下，分級診療有利于醫(yī)療資源的合理分布和滿足不同人群、不同疾病對醫(yī)療保障的需求，但其具體有效實施需要強有力的制度支撐。

如果所有患者都到大醫(yī)院診治，大醫(yī)院不堪重負(fù)。比如，我出診半天，看了40多個病人，其中有近10個高血壓患者，他們完全可在基層醫(yī)院診療。另外幾個是已進(jìn)入康復(fù)期的慢病患者，也可在基層醫(yī)院診治。

其實，政府對分級診療承擔(dān)主體責(zé)任很關(guān)鍵。在慢病管理方面，最主要的是相關(guān)政府部門的責(zé)任，因為只有政府部門才能調(diào)動各方面有利因素，優(yōu)化各方面資源，才能解決好問題。

我曾到貴州、青海等地調(diào)研，調(diào)研結(jié)果讓我震驚，一些社區(qū)醫(yī)生連血壓都不能正確測量，說明我國基層醫(yī)生和家庭醫(yī)生力量太薄弱。另外，我們國家缺少大量全科醫(yī)生。但是，大量醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的學(xué)生包括碩士生、博士士改行，不從事醫(yī)療工作，原因在于他們的社會價值、報酬得不到可靠保障。建議國家制定相關(guān)政策，從根本上提高基層醫(yī)生的待遇。

湖北省巴東縣清太坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長謝國慶：

貧困地區(qū)開展分級診療痛點更多

當(dāng)前縣級公立醫(yī)院綜合改革正在穩(wěn)步推行，其中分級診療工作也在逐步實施，為減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)做出了貢獻(xiàn)。但分級診療在貧困山區(qū)的實施還存在許多痛點，突出表現(xiàn)為群眾對健康知識的知曉率低、資源匱乏人才不足、分級就診的報銷政策未嚴(yán)格落實、基層醫(yī)療機構(gòu)藥物儲備不足等。

如何有效解決這些問題推動分級診療呢？首先建議國家加大財政投入，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件建設(shè)，使之適應(yīng)新時代發(fā)展的需求，改善住院環(huán)境。其次是加大業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，通過請專家進(jìn)院傳幫帶或送醫(yī)生到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，不斷提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能。要讓老百姓的常見病、多發(fā)病能就近治療無需上轉(zhuǎn)，提升老百姓的信任度，提高患者的基層首診率。三是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要落到實處。上級醫(yī)院醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院坐診應(yīng)該是臨床經(jīng)驗豐富的專家并長期堅持，要讓老百姓就近就可以享受專家的醫(yī)療服務(wù)。此外，還可通過加強醫(yī)院信息化建設(shè)，來助力分級診療。比如，以縣級醫(yī)院為龍頭的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)互通，開通遠(yuǎn)程醫(yī)療合診系統(tǒng)，讓部分出行困難的群眾不出村就能得到專家的指導(dǎo)或治療，從而有效緩解群眾看病難、看病貴的問題。