在今年的政府工作報(bào)告中，關(guān)于衛(wèi)生健康部分提綱挈領(lǐng)的第一句話(huà)是：“保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！彼幤饭?yīng)保障工作正是保障廣大患者基本醫(yī)療權(quán)益的核心內(nèi)容之一。

去年，為實(shí)現(xiàn)藥品降價(jià)保供，相關(guān)部門(mén)舉措頻出：17種抗癌藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄，被俗稱(chēng)為“4+7”的國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案發(fā)布，輔助用藥臨床應(yīng)用管理有了明確規(guī)定……小藥片連著大民生，如何讓藥品價(jià)格更合理，藥品使用更可及？在健康報(bào)社、《中國(guó)衛(wèi)生》雜志社舉辦的“兩會(huì)精英匯”之藥品供應(yīng)保障沙龍上，部分全國(guó)人大代表和政協(xié)委員給出了這樣的意見(jiàn)和建議。

全國(guó)人大代表、浙江省人民醫(yī)院院長(zhǎng)葛明華

全國(guó)政協(xié)委員、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院長(zhǎng)任紅

全國(guó)政協(xié)委員、唐山市人民醫(yī)院院長(zhǎng)胡萬(wàn)寧

全國(guó)人大代表、云南省第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)蔣立虹

全國(guó)人大代表、陜西省腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)宋張駿

全國(guó)人大代表、河南省兒童醫(yī)院院長(zhǎng)周崇臣

全國(guó)政協(xié)委員、河南省腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)花亞偉

全國(guó)政協(xié)委員、西苑醫(yī)院腫瘤診療部主任楊宇飛

北京協(xié)和醫(yī)院婦科主任醫(yī)師潘凌亞

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦瘤科主任吳令英

確保“一致性”經(jīng)得起檢驗(yàn)

葛明華

藥品供應(yīng)保障是社會(huì)熱點(diǎn)、醫(yī)改核心和相關(guān)部委的工作重點(diǎn)，過(guò)去一年成效顯著，在藥品降價(jià)保質(zhì)保供上也越來(lái)越接近老百姓的期待。

雖然改革取得了很大的成效，但是目前仍有許多問(wèn)題需要關(guān)注。今后，國(guó)家藥品集中招標(biāo)采購(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，加大力度；藥品一致性評(píng)價(jià)工作進(jìn)展不及預(yù)期，要積極推進(jìn)，但也要嚴(yán)格審查，確?！耙恢滦浴苯?jīng)得起檢驗(yàn)；醫(yī)院要嚴(yán)格按照權(quán)威的指南推進(jìn)臨床路徑工作，從而實(shí)現(xiàn)科學(xué)合理用藥；對(duì)腫瘤患者的分級(jí)診療，要實(shí)現(xiàn)科學(xué)轉(zhuǎn)診，從而最大程度提升治療效果。

應(yīng)對(duì)腫瘤防治的挑戰(zhàn)，既要關(guān)注腫瘤患者的用藥保障，也要關(guān)注他們的生活質(zhì)量，避免過(guò)度醫(yī)療。同時(shí)，對(duì)其他重特大疾病、罕見(jiàn)病、先天性殘疾等患者，也要加大關(guān)愛(ài)的力度，通過(guò)改革更好地滿(mǎn)足他們的治療和健康需求。

保障患者臨床用藥權(quán)益

蔣立虹

公立醫(yī)院取消藥品加成后，藥品價(jià)格下降。但同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整在各地出現(xiàn)進(jìn)展不一的情況。實(shí)際工作中還發(fā)現(xiàn)，在實(shí)行藥品采購(gòu)“兩票制”以后，已經(jīng)中標(biāo)的藥品有時(shí)會(huì)斷供，而沒(méi)有中標(biāo)的品種又面臨臨床使用的諸多麻煩。因此，政府應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整完善管理體制機(jī)制，出臺(tái)保障患者用藥權(quán)益的宏觀政策，解決臨時(shí)采購(gòu)比較多、中標(biāo)產(chǎn)品供應(yīng)不上的問(wèn)題。

同時(shí)，國(guó)家基本藥物目錄也應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整、適時(shí)更新，確保藥物的可及性。要鼓勵(lì)抗癌藥、民族醫(yī)藥研發(fā)，在確?？茖W(xué)性的同時(shí)，在審評(píng)審批上進(jìn)一步簡(jiǎn)化程序、縮短時(shí)間，從而減少藥價(jià)當(dāng)中的研發(fā)成本。國(guó)家藥品價(jià)格政策的落地問(wèn)題也要盡快解決，要因地制宜，從有利于患者治療的角度加強(qiáng)監(jiān)管。

多措并舉提升腫瘤患者福祉

宋張駿

保障腫瘤患者用藥，還有很多工作需要繼續(xù)推進(jìn)。

一是繼續(xù)開(kāi)展抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)談判工作，讓更多患者獲益。二是改革藥占比考核指標(biāo)。隨著國(guó)務(wù)院關(guān)于三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的文件出臺(tái)，相信今后的考核體系會(huì)越來(lái)越科學(xué)。三是在惡性腫瘤治療領(lǐng)域推進(jìn)靶向藥、基因檢測(cè)、細(xì)胞治療等藥物和技術(shù)的研發(fā)轉(zhuǎn)化，通過(guò)出臺(tái)相關(guān)管理細(xì)則加以監(jiān)管和引導(dǎo)。四是調(diào)整日間手術(shù)、日間化療的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍和比例，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保三方共贏。五是通過(guò)政策的調(diào)整，促進(jìn)醫(yī)院積極運(yùn)用中醫(yī)適宜技術(shù)，提高腫瘤患者的生存質(zhì)量。

兒童用藥“四少三多”亟待解決

周崇臣

當(dāng)前，在兒童用藥方面確實(shí)有一些利好消息，比如兒童用藥在國(guó)家基本用藥目錄中不斷增加，糖尿病、高血壓門(mén)診治療納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，兒童基本用藥目錄正在研究制定，17種抗癌藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄。但就目前兒童用藥的現(xiàn)狀來(lái)看，整體依然面臨著“四少三多”的問(wèn)題：兒童專(zhuān)用藥品少、適用的劑型少、適應(yīng)的規(guī)格少、生產(chǎn)廠家少，用藥風(fēng)險(xiǎn)高（超說(shuō)明書(shū)用藥等）、不良反應(yīng)高、資源浪費(fèi)環(huán)境污染高（5毫克的藥可能只用1毫克）。

對(duì)此，國(guó)家及相關(guān)部門(mén)應(yīng)高度重視，通過(guò)政策傾斜和引導(dǎo)，鼓勵(lì)藥品生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)申報(bào)兒童專(zhuān)用藥品，滿(mǎn)足臨床用藥需求。同時(shí)，對(duì)藥品管理法及相關(guān)政策作出調(diào)整，出臺(tái)相應(yīng)的指導(dǎo)原則或者指南，解決目前普遍存在的兒童超說(shuō)明書(shū)用藥問(wèn)題。未來(lái)，我們相信，在各方推動(dòng)下，兒童用藥將會(huì)獲得更好的保障。

新藥審批要與時(shí)俱進(jìn)

潘凌亞

我們?cè)谂R床一線(xiàn)工作，每天目睹大量的病人因?yàn)閻盒阅[瘤死去，目睹大量的家庭因病致貧、因病返貧。在政府積極干預(yù)談判下，17種腫瘤藥物的降價(jià)給病人帶來(lái)了極大的福音。比如，婦科腫瘤靶向藥貝伐單抗，在政府談判之前一個(gè)療程需要3萬(wàn)元，而在談判之后降到了1.2萬(wàn)元。

目前，我國(guó)的新藥審批以適應(yīng)證作為標(biāo)準(zhǔn)。去年，國(guó)產(chǎn)抗腫瘤藥物PD1上市，該藥品經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的適應(yīng)證是惡性黑色素瘤和肺癌，然而PD1對(duì)SMI基因突變等疾病也有很好的治療效果。再比如，靶向藥PARP抑制劑瞄準(zhǔn)的“靶點(diǎn)”不僅會(huì)導(dǎo)致卵巢癌，還會(huì)誘發(fā)乳腺癌、男性的胰腺癌和前列腺癌等。如果通過(guò)運(yùn)用二代測(cè)序技術(shù)，以“靶點(diǎn)”作為批準(zhǔn)藥品上市的標(biāo)準(zhǔn)，則可以更好地提高效率、方便臨床應(yīng)用，也能有效避免醫(yī)生超適應(yīng)證用藥問(wèn)題。

除此之外，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的更新步伐也需要加快。例如，治療婦科癌癥的首選一線(xiàn)化療藥物紫杉醇，其適應(yīng)證就不包括子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌，對(duì)國(guó)內(nèi)罹患這些疾病的患者來(lái)說(shuō)，大部分需要自費(fèi)。應(yīng)推動(dòng)將這一“救命藥”盡快納入醫(yī)保，讓更多患者受益。

腫瘤治療應(yīng)在規(guī)范上多發(fā)力

吳令英

近年來(lái)，國(guó)家出臺(tái)了很多藥品政策，如降低藥品價(jià)格、抗癌藥納入醫(yī)保、加快藥品審批等。作為臨床一線(xiàn)醫(yī)生，我認(rèn)為接下來(lái)還有很多工作要做。

首先，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)腫瘤醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)生遵循合理用藥指南進(jìn)行科學(xué)診療。因?yàn)椴皇撬械膼盒阅[瘤使用靶向藥物都會(huì)產(chǎn)生效果，培訓(xùn)有助于醫(yī)生在療效與患者負(fù)擔(dān)之間找到平衡。其次，在批準(zhǔn)藥物適應(yīng)證時(shí)要參考臨床研究的結(jié)果，當(dāng)前國(guó)內(nèi)基因檢測(cè)并沒(méi)有完全普及，可以借鑒參考國(guó)外臨床數(shù)據(jù)和最新進(jìn)展。此外，應(yīng)保障醫(yī)生相關(guān)權(quán)利，讓醫(yī)生能夠更安心地為病人治病。

讓抗癌藥好政策真正落地生效

任紅

李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中回顧2018年工作時(shí)提到，“17種抗癌藥大幅降價(jià)并納入國(guó)家醫(yī)保目錄”，這體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)于癌癥等重大疾病患者的關(guān)愛(ài)，也展現(xiàn)出國(guó)家對(duì)于推進(jìn)藥品降價(jià)保供工作的決心。

2018年10月，國(guó)家醫(yī)療保障局將12個(gè)實(shí)體腫瘤藥和5個(gè)血液腫瘤藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄，與平均零售價(jià)相比，平均降幅達(dá)56.7%。然而，盡管降價(jià)幅度很大，但是有些藥品價(jià)格仍然不低。如何保障17種抗癌藥進(jìn)入醫(yī)院、用到患者身上，又不引起藥物濫用、醫(yī)保資金受沖擊等問(wèn)題，考驗(yàn)各方智慧。

目前，重慶的做法是17種抗癌藥不列入藥占比考核，不列入醫(yī)?？傤~控制范圍，年底單獨(dú)核算。在開(kāi)藥環(huán)節(jié)，副高級(jí)職稱(chēng)及以上的醫(yī)生才有處方權(quán)，患者在處方經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)、市醫(yī)保部門(mén)審批，確認(rèn)適應(yīng)證后才可以取藥。例如，西妥昔單抗規(guī)定適應(yīng)證為轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，需RAS基因檢測(cè)確定后才可以使用醫(yī)保支付。

另外，建議制定靶向藥物臨床使用指南，使靶向藥物能夠用在“刀刃”上，實(shí)現(xiàn)效益最大化。這也是目前我國(guó)藥品使用的薄弱環(huán)節(jié)。

建立靶向藥臨床應(yīng)用管理體系

胡萬(wàn)寧

目前，靶向藥物大致分為大分子抗體類(lèi)和小分子靶向類(lèi)，但療效、價(jià)格不成正比，對(duì)于臨床應(yīng)用的有效性也不太好把控。因此，建議針對(duì)靶向藥建立一套完善的、行之有效的管理體系和機(jī)制。什么情況下使用靶向藥，以及用藥前是否進(jìn)行了專(zhuān)業(yè)的基因檢測(cè)等，都要有明確標(biāo)準(zhǔn)、謹(jǐn)慎對(duì)待。

同時(shí)，建議建立靶向藥物評(píng)價(jià)機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)藥物相關(guān)指南、規(guī)范、共識(shí)的研究，在制定過(guò)程中避開(kāi)利益相關(guān)方，由國(guó)家衛(wèi)生健康主管部門(mén)授權(quán)有資質(zhì)的行業(yè)學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)開(kāi)展相關(guān)工作。嚴(yán)格控制腫瘤治療中的輔助用藥比例。在中藥應(yīng)用于臨床前，進(jìn)行科學(xué)完整的臨床試驗(yàn)，切實(shí)保證安全性和有效性，切忌夸大或忽視中醫(yī)藥在腫瘤治療方面的作用。除此之外，抗腫瘤藥臨床規(guī)范化應(yīng)用還需要得到更多重視。目前，我國(guó)在國(guó)家層面已經(jīng)制定了相關(guān)規(guī)范和指南，但在實(shí)際落地中還存在不少問(wèn)題，尤其是縣級(jí)以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要得到規(guī)范化指導(dǎo)和管理。

走好抗癌藥進(jìn)醫(yī)保“最后一公里”

花亞偉

國(guó)家將抗癌藥納入醫(yī)保后，還要推動(dòng)政策進(jìn)一步落地，讓百姓真正受益。第一，不能因?yàn)獒t(yī)?；鹨翱刂瓶倲?shù)”而使患者不能得實(shí)惠；第二，要改變藥占比對(duì)醫(yī)院的剛性約束，避免醫(yī)院各個(gè)層面因受藥占比制約而不敢用抗癌藥；第三，要盡快規(guī)范靶向藥使用，明確使用標(biāo)準(zhǔn)。

除了打通抗癌藥進(jìn)醫(yī)保的“最后一公里”，還要優(yōu)化和完善我國(guó)臨床用藥的評(píng)價(jià)體系。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品發(fā)生不良反應(yīng)后，主要將情況上報(bào)藥品管理部門(mén)，相關(guān)部門(mén)會(huì)對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行登記，但并沒(méi)有對(duì)生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)流程、藥品輔料等提出改進(jìn)建議。事實(shí)上，我們更需要透過(guò)藥品不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)藥物質(zhì)量是否存在問(wèn)題，分析是否需要終止應(yīng)用，得到明確改進(jìn)建議。而做到這些需要國(guó)家建立相關(guān)機(jī)制，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集更多用藥信息，同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員真實(shí)、完整地反饋藥品臨床使用情況。只有這樣，安全、科學(xué)、合理用藥才能得到更好保障。

“靶向藥加中醫(yī)”需更大力度推進(jìn)

楊宇飛

中國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，不可能完全用西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展成果來(lái)滿(mǎn)足近14億人口的衛(wèi)生健康需求，而應(yīng)建立起具有中國(guó)特色的醫(yī)療衛(wèi)生體系。這其中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，就是把大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)作為建立中國(guó)特色醫(yī)療衛(wèi)生體系的戰(zhàn)略目標(biāo)來(lái)抓。

事實(shí)上，“中醫(yī)方案”能在最大程度上緩解晚期腫瘤病人因治療和疾病引起的生活質(zhì)量下降問(wèn)題，延長(zhǎng)帶瘤生存期。遺憾的是，在廣大晚期腫瘤患者中，中西醫(yī)并重規(guī)范治療沒(méi)有得到很好的研究與推廣。我們?cè)诒本┦械囊豁?xiàng)醫(yī)保調(diào)研發(fā)現(xiàn)，中草藥治療結(jié)直腸癌的藥費(fèi)僅占全部費(fèi)用的4%。同時(shí)，我們要探索在門(mén)診開(kāi)展由腫瘤多學(xué)科、藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等相關(guān)學(xué)科組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，給患者開(kāi)出長(zhǎng)期“康復(fù)處方”，包括隨訪、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、藥物等建議。但這些工作目前缺少收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，缺乏可持續(xù)開(kāi)展的動(dòng)力和機(jī)制。

國(guó)家相關(guān)文件明確，要堅(jiān)持中西醫(yī)并重方針，中醫(yī)藥應(yīng)當(dāng)發(fā)揮在治未病中的主導(dǎo)作用、在重大疾病治療中的協(xié)同作用、在疾病康復(fù)中的核心作用。建議加上一條，即要發(fā)揮中醫(yī)藥在疑難復(fù)雜疾病治療中的特殊作用。針對(duì)難以治愈、花費(fèi)又高的疾病，要大力提倡靶向藥加中醫(yī)治療。這樣既能給醫(yī)保節(jié)約費(fèi)用，又能讓更多老百姓受益。

首席記者葉龍杰 本報(bào)記者王瀟雨采寫(xiě) 本報(bào)記者張丹攝