人民網北京9月3日電（記者楊迪） 說到肺結核，可能很多人都不清楚這是怎樣一種病，但若提起“肺癆”就會恍然大悟。魯迅的小說《藥》中所描述的“沾血的饅頭”和小栓按著胸口不住咳嗽的一幕，在很多人的心底刻下了深深的烙印。

如今，結核病依然與艾滋病、瘧疾并列為全球三大傳染病。在我國一些地區(qū)，特別是農村地區(qū)，結核病疫情也是導致“因病致貧、因病返貧”的重點疾病之一。打贏健康扶貧脫貧攻堅戰(zhàn)，解決結核病防治問題刻不容緩。

驅車輾轉在浙江省的幾個地區(qū)，近日，記者隨中國衛(wèi)生健康委-蓋茨基金會結核病防治合作項目組（以下簡稱“中蓋結核病項目”），對浙江省開展肺結核病治療及預防的情況展開了一次深入調研。

聚力，探索結核病防治新模式

什么是結核?。恳粋€比較通俗的說法，結核病就是由結核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，這種結核菌可以侵入到許多臟器中，尤其以肺結核最為常見。對于已經得了肺結核的病人來說，可以通過咳嗽、咳痰、打噴嚏等方式將結核菌播散到空氣中，健康人吸入帶有結核菌的飛沫，即可能受到感染。

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2017年全球結核病報告》中有這樣一組數(shù)據：2016年，全球約有1040萬新發(fā)結核病病例，致170萬人死亡。而在我國，每年有大約90萬的新發(fā)結核病人。結核病作為一個重要的公共衛(wèi)生問題，開展好防治工作極為重要。

在見到鄭大爺之前，桐鄉(xiāng)市疾控中心的一名工作人員提醒，大爺不懂什么是肺結核，要說“肺癆”他才明白。鄭大爺今年56歲，操著濃重的地方口音，除了有點瘦，精神頭看起來很健旺。他說，自己本來也比較瘦，但得了這個病以后，體重又輕了7、8斤。

鄭大爺在桐鄉(xiāng)一家批發(fā)市場做保安。今年5月，在查出患上“肺癆”以后，他立即進行了為期8天的住院治療。現(xiàn)在，他已連續(xù)吃了三個月的藥，而這樣的療程總共要進行六個月。

“現(xiàn)在我就是自己在家里吃藥，每次都要吃這么一大把?！编嵈鬆斵淦鹗中氖疽庥浾摺Ｋf，服藥期間經常會有社區(qū)或者疾控中心的人打電話詢問，是不是按時吃藥啦，身體恢復得怎么樣，有沒有哪里不舒服等等，還提醒他定期返回醫(yī)院復查。

在浙江省，對于鄭大爺這樣的肺結核患者主要是采取“醫(yī)防結合”、“三位一體”的工作模式，由定點醫(yī)院負責診治、疾控中心負責健康管理、社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責用藥跟蹤及隨訪，從而形成一套全流程的診療服務體系。

桐鄉(xiāng)市圍繞“醫(yī)防結合、綜合防治”劃分了具體職能：市疾控中心實行規(guī)劃、管理、疫情監(jiān)測等歸口管理工作；市第一人民醫(yī)院作為定點醫(yī)院，承擔臨床診治和相關資料錄入工作；各綜合醫(yī)療機構負責疑似病人轉診；各社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責病人的轉診、追蹤、篩查、健康管理和宣傳工作。

臨海市則將第一、第二人民醫(yī)院作為該市結核病診治的定點醫(yī)院，負責全市結核病患者門診與住院診治工作。市疾控中心對患者的推介轉診、追蹤、治療管理進行全程監(jiān)控；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責轄區(qū)內肺結核患者的轉診和服藥管理工作。

在縣一級層面，衢州市常山縣推行了對結核病患者雙向轉診的辦法——社區(qū)將發(fā)現(xiàn)的可疑結核患者轉診至縣級診斷，確診后患者在縣級定點醫(yī)院接受治療，在社區(qū)接受隨訪管理，排除結核的患者則轉回社區(qū)繼續(xù)診治。對于耐多藥肺結核患者，縣級定點醫(yī)院將疑似患者轉至市級定點醫(yī)院，排除者轉回縣級定點醫(yī)院。

桐鄉(xiāng)市疾病預防控制中心主任祝水清在介紹該市開展結核病防治工作情況時表示，為了讓結核病防治“三位一體”的工作機制發(fā)揮作用，市衛(wèi)計局每年都要下達結核病防治的工作指標，確保結核病發(fā)現(xiàn)率和完成治療率。并適時將結核病防治相關工作納入考核指標體系，考核分數(shù)與基本公共衛(wèi)生服務經費掛勾。同時，市疾控中心每季度也要進行督導考核，保證結核病防治工作有效開展。

通過各地的實踐發(fā)現(xiàn)，這種“醫(yī)防結合”的工作模式能夠充分發(fā)揮出疾控中心、定點醫(yī)院、基層醫(yī)療機構在結核病防治中的優(yōu)勢，做到分工明確、合作密切，從而更好地達到防治結合的目的。

“總體來看，浙江的結核病防治各項工作都在穩(wěn)步推進?！?蓋茨基金會高級項目官桓世彤評價說，我們發(fā)現(xiàn)浙江很多地區(qū)的試點工作都有亮點，比如按病種支付的評估結果就非常好，可以考慮在全省繼續(xù)推廣。還有信息系統(tǒng)的試點工作，未來可以推廣到其他地區(qū)。

減負，建立多渠道籌資機制

2017年2月，國務院辦公廳印發(fā)《“十三五”全國結核病防治規(guī)劃》（以下簡稱“防治規(guī)劃”）指出，“十二五”期間，在各有關部門的努力下，全國結核病疫情呈逐年下降趨勢，共發(fā)現(xiàn)并治療管理活動性肺結核患者427萬例，成功治療率保持在85%以上，肺結核報告發(fā)病率、死亡率明顯下降。

然而，我國的結核病防治工作還面臨著許多問題和挑戰(zhàn)。中國仍是全球30個結核病高負擔國家之一，結核病發(fā)病人數(shù)位居全球第3位，其中70%的患者來自農村。特別是在中西部地區(qū)、農村地區(qū)，結核病防治形勢依然嚴峻。

結核病和耐多藥結核病患者在長達6-24個月的治療過程中，必須在家人和醫(yī)務工作者的督促下按時、按量服藥，如果因為某些原因不能規(guī)律用藥，將會導致低治愈率、髙復發(fā)率、高耐藥率和高傳染可能等嚴重后果。然而，很多患者受經濟條件等因素所限，未能按時服藥或定期到醫(yī)院復查，造成了結核病的持續(xù)傳播，這對結核病防治工作產生了很大影響。

針對這一現(xiàn)實問題，“防治規(guī)劃”清晰地指出了我國結核病的防控目標：到2020年，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度與公共衛(wèi)生項目的有效銜接。增加抗結核藥品供給，提高患者門診和住院醫(yī)療費用保障水平，減少患者因經濟原因終止治療，減輕患者負擔，避免因病致貧、因病返貧。

“充足的防治經費是切實降低患者經濟負擔的有力保障。”祝水清介紹，目前，桐鄉(xiāng)市的籌資渠道主要是國家、省、市和縣等各級財政的結防專項經費，其中在2018年，桐鄉(xiāng)市本級財政預撥付30萬用于結核病防治項目，將肺結核列入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種，門診病人可以享受住院病人報銷比例，耐多藥肺結核則被納入大病保險。符合條件的肺結核患者還可以得到民政救助。同時還出臺激勵措施，對接受督導管理的所有肺結核病人，療程結束后給予300元激勵費。

對于耐多藥肺結核的治療，臨海市很有發(fā)言權。目前，該市已經基本實現(xiàn)耐多藥肺結核患者“零”負擔。

36歲的李花（化名）從貴州遠嫁到臨海，2007年，她還在貴州時就得過肺結核病，用藥一年后治愈。2017年3月，李花再次被臨海市第一人民醫(yī)院確診為肺結核（復發(fā)），隨后的藥敏結果顯示，她患上了耐多藥肺結核病。在經過近兩個月的住院治療后，李花在杭州紅會醫(yī)院門診繼續(xù)服藥治療。截至目前，她共花費耐多藥結核相關費用83024元，醫(yī)保報銷35258元，民政救助9839元，財政補助30340元，補助交通、營養(yǎng)費1000元?；颊邇H承擔了6587元醫(yī)療費用，大大降低了她的醫(yī)療負擔。待她結束全部24個月的治療，浙江省還會對能全程規(guī)范治療的耐多藥肺結核患者給予一定補助。

李花回憶，自己第一次患上結核病的時候，前夫因為經濟負擔重和擔心傳染家人，就與她離了婚。后來她病愈到臨海開始新生活，并有了兩個可愛的女兒。當去年突然得知患上更加難以治愈的耐多藥肺結核時，她的心底充滿了絕望。

但這一次，沒有人拋棄她。相反，無數(shù)人對她伸出了援助之手?！拔覒c幸遇到了一個好時代?！崩罨ǜ锌卣f，這次患病如果沒有政府的救助和疾控中心工作人員不斷地鼓勵，在經濟負擔和心理負擔的雙重重壓下，我根本沒有勇氣活下去。

“結核病以前叫癆病，不能干重活，傳染性也非常強。尤其是耐多藥結核病，一旦得了很不容易醫(yī)治。以前有的貧困病人因為生活困難等原因，不得不放棄治療。這時候作為政府部門就要擔負起相應的責任，切實保障好公共衛(wèi)生，特別是重大公共衛(wèi)生的資金保障。”臨海市財政局社會保障科科長葉小建道。

桓世彤指出，結核病是一個重大公共衛(wèi)生問題，政府有責任籌集經費，讓所有的病人不因經濟問題而中斷治療。他向記者介紹，有研究顯示中國約20%的結核病人會因為經濟問題而中斷治療。對此浙江采取的解決辦法，第一步就是醫(yī)保先行，通過將結核病納入門診的慢病或者特病，按照住院標準進行報銷。同時用按病種支付的方式，規(guī)范醫(yī)院提供治療服務行為，控制費用；第二步是簡化程序，將真正貧困的人納入到民政救助體系里去。病人可以享受一站式服務，在醫(yī)院結算的時候，不光是結算醫(yī)保經費，還有民政救助經費，不需要病人提前墊付；第三步是對不符合民政救助標準的病人，通過醫(yī)保報銷以后負擔還是很大，則通過政府專項經費兜底。

“在這一過程中，我們已經看到了很多的進步。”臨海市第一人民醫(yī)院結核病門診醫(yī)生章士躍補充道，在普通肺結核患者的治療方面，現(xiàn)在常規(guī)的治療肺結核的藥物均由國家免費提供，另外還有一些檢查項目也是免費的，如痰培養(yǎng)、痰涂片，藥敏試驗、胸片等。普通的結核病人如果沒有其它并發(fā)癥，基本不用自己掏錢。

“耐多藥肺結核的治療期一般為兩年，整個療程平均花費9萬元左右?！迸R海市衛(wèi)計局副局長周平介紹，在臨海市，通過社保、民政、慈善總會、臨海市財政專項經費和省耐多藥肺結核補助項目等多個渠道籌資，基本上可以實現(xiàn)耐多藥肺結核患者“零”負擔。

提技，推廣使用新診斷工具

研發(fā)適宜的新診斷工具是加速結核病控制，直至消除結核病的必經之路。目前，結核病病原學確診率在全球的平均水平是58%，而中國尚不足30%，其中，耐多藥結核病的診斷率只有14%。推廣新工具的使用，特別是分子診斷工具，是提高診斷率問題的關鍵。

基于這一現(xiàn)狀，近年來，我國許多結核病定點醫(yī)療機構正在努力學習和采用一些新的技術和診療手段。在桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院結核菌實驗室，結核病門診醫(yī)生程衛(wèi)清向記者介紹，實驗室從2015年引進GeneXpert分子耐藥篩查，對涂陽病人和疑似初診病人進行免費檢查，收到了很好的效果。GeneXpert檢測與傳統(tǒng)的液體培養(yǎng)相比有很大的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)為檢測周期短，靈敏度和特異性高，能夠快速檢測利福平是否耐藥，及時篩查耐多藥結核病人等。

但是，程衛(wèi)清也強調，雖然GeneXpert檢測比普通液體培養(yǎng)的優(yōu)勢大，但其唯一的缺點就是檢測費用太貴，如果病人是自費檢測，會加重病人的經濟負擔。希望政府以后繼續(xù)實行免費政策，為病人造福。

臨海市第一人民醫(yī)院也引入了GeneXpert。該院副院長程正文介紹，分子生物學診斷試劑采購價格為280元/份，目前醫(yī)院按照省里的診斷流程進行免費檢測，試劑主要由省疾控中心免費提供，將來這方面的資金可能會考慮由市財政的耐多藥專項經費支出。他同時建議，希望將此項目納入醫(yī)保支付范疇。

除了不斷提高確診率之外，進一步強化結核病的信息化系統(tǒng)建設，對病人進行全療程管理，將結核病防治工作變被動為主動，也是治療結核病的一項有效手段。

桓世彤向記者描述，2009年啟動中蓋結核病防治第一期項目的時候，用了三年時間探索，怎么樣讓醫(yī)院、疾控中心以及基層衛(wèi)生機構能夠共同運作，協(xié)同開展好工作。經過兩期共六年的努力，項目探索出了一個新的模式，包括如何運作醫(yī)療系統(tǒng)，怎么樣籌資、支付、推進治療工具的革新等。目前浙江，吉林和寧夏三個試點省都在推廣這一模式。

他進一步介紹，在探索過程中，試點省引進了新的工具，包括分子診斷工具，過去需要三個月診斷一個耐藥結核病患者，現(xiàn)在一天就可以診斷出來；另外，過去病人的管理都是靠病人自己吃藥，現(xiàn)在有了電子藥盒，醫(yī)生可以隨時了解和督促病人服藥；同時還進一步強化了結核病防控的信息系統(tǒng)建設——過去，醫(yī)療部門很難了解結核病人在醫(yī)院治療的信息，信息系統(tǒng)建立以后，從醫(yī)院、社區(qū)、疾控中心都可以拿到病人全療程管理的信息；最后，加大了對醫(yī)療服務人員的培訓力度，無論是醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員還是基層人員，都可以通過在線培訓及時了解結核病相關的知識。

當然，其中也遇到了很多困難?；甘劳f，“比如在籌資和支付等方面，因為結核病防治不僅僅是衛(wèi)生系統(tǒng)的事情，在推進過程中就需要協(xié)調各方共同推進。在信息系統(tǒng)的技術研發(fā)過程中也要考慮醫(yī)院、疾控中心和基層衛(wèi)生機構都能夠方便使用。同時還要注意保密性，不能讓病人信息泄露。所以很多工作開展起來是很復雜的?！被甘劳硎?，希望在明年進行項目評估以后，能夠確切了解到病人發(fā)現(xiàn)率的增加情況、接受正確治療的情況以及中斷治療數(shù)量的下降情況，由此了解項目的實施效果和社會效益。

促防，接下來怎么干？

“防治規(guī)劃”指出，我國現(xiàn)行結核病防治服務體系和防治能力還不能滿足新形勢下防治工作需要，部分結核病定點醫(yī)療機構診治條件較差，防治所需設施設備不足，基層防治力量薄弱，流動人口結核病發(fā)現(xiàn)和治療管理難度大，公眾對結核病防治知識認知度不高，防范意識普遍不強?！笆濉睍r期是我國結核病防治的關鍵時期，需要各地區(qū)、各有關部門采取有效可行措施，堅決防控疫情，保障人民群眾身體健康。

常山縣疾控中心副主任易槐明介紹，當前結核病防治工作的主要特點：一是患者年齡大，老年人居多，平均發(fā)病年齡為66.4歲，且多數(shù)伴發(fā)其他基礎性疾病，藥物反應重，服藥依從性差；二是患者多為弱勢及生活貧困人群，很多患者因病致貧或因病返貧。特別是農村老年人因年邁行動不便，或因兒女外出打工獨居無人照顧，不能按時到醫(yī)院配藥和檢驗，不僅嚴重影響了自身健康，有可能會造成結核病持續(xù)傳播，形成社會問題。

防治結核病，接下來應該怎么干？桓世彤指出，科學方面而言，一個疾病的預防通常有兩種策略，一種是最簡單的也是最有效的——免疫接種策略，比如人類靠疫苗消滅了天花；另外一種策略是，盡早發(fā)現(xiàn)病人，治愈病人，降低直至消除疾病的傳播。

第一種策略中提到的疫苗，是結核病預防工作現(xiàn)在仍面臨著的一個難題。目前在傳染病方面，乙型肝炎已經有了有效疫苗，消除乙肝戰(zhàn)略清楚可行。但結核病仍無有效疫苗，近10年內全球在結核病疫苗研發(fā)方面也很難有突破，必須通過全面發(fā)現(xiàn)和治療結核病人實現(xiàn)防控目標。

易槐明表示，“發(fā)現(xiàn)1例，治愈1例”是結核病在當前的一項主要防治策略，也是控制傳染病繼續(xù)傳播的最有效手段。

他指出，一般來說，結核病人以因癥就診為多，往往導致了結核病的潛伏傳播，其社會危害性極大。對此，常山縣衛(wèi)計局安排約100萬元資金，計劃于5年內（2017年-2020年）對該縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）開展重點人群結核病主動篩查，篩查對象是活動性肺結核患者的密切接觸者、60歲以上老年人、糖尿病患者、HIV/AIDS患者、可疑癥狀人群和既往結核病患者等重點人群。

臨海市疾控中心副主任葉小紅從疾控的角度分析道，結核病早期發(fā)現(xiàn)可以有多種途徑，應該主要在兩個方面強化工作力度：一個是體檢，包括職業(yè)體檢、退休人員體檢、學生入學體檢等，通過癥狀篩查達到早期發(fā)現(xiàn)的目的；另外一個是加強宣傳教育，讓老百姓更加了解結核病，知道應該如何判斷和應對結核病，提高主動就診意識。

“加大對結核病的科普宣傳，提高民眾認知度，是預防該疾病傳播的一道重要關口。”周平補充介紹，臨海市各部門利用世界防治結核病日等重要節(jié)點，通過宣傳車、發(fā)放宣傳單、微信推送、舉辦知識競賽等形式廣泛宣傳結核病防治知識，為群眾答疑解惑。今年臨海教育局還組織全市中小學師生積極參與結核病網絡知識競賽，共計58000多人參與答題，大大提高了廣大師生對結核病的認識。

“在項目進行的過程中，中蓋結核病防治項目組每個月都會把信息報給國家有關部門，衛(wèi)健委疾控局負責領導和推動這項工作。同時，從整個國家規(guī)劃來看，‘防治規(guī)劃’中的很多內容已經體現(xiàn)出項目的前期工作成果，并且有望在未來轉化為國家經驗，包括信息系統(tǒng)建設、在線醫(yī)護人員培訓、病人管理、電子藥盒的使用等，都可以在全國進行推廣使用?！?桓世彤表示。

“我們有信心能夠完成這一項任務。中蓋結核病項目組在中國所做的工作，就是與衛(wèi)健委等政府部門一道，共同探索出最適合中國的模式并且推廣應用這一模式，從而使更多的結核病人受益?！被甘劳Q。