編者按：新時代，新征程。隨著我國醫(yī)療體制改革的深入推進，各地紛紛加快探索特色醫(yī)改之路，不斷增進群眾健康福祉。地方醫(yī)改取得哪些成績，下一步將有哪些重要規(guī)劃？新華網(wǎng)特別推出“醫(yī)改新進程”專欄，聚焦各地醫(yī)改新亮點。

本期作者/福建省醫(yī)改辦副主任、省政府辦公廳副巡視員 李文哲

福建作為全國首批綜合醫(yī)改試點省，深入開展醫(yī)改工作已經(jīng)3年，最大特色是不繞彎子、不回避矛盾，直面體制機制，探索出“三醫(yī)聯(lián)動”、醫(yī)保管理體制改革等一批可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗做法。當(dāng)前，醫(yī)改進入更深更難更加復(fù)雜的領(lǐng)域，迫切需要堅定改革的信心，需要更多的理解支持，需要明確改革的路徑，啃體制機制“硬骨頭”，把改革的階段性成果固化下來，并不斷推向前進。

創(chuàng)新推進機制是深化醫(yī)改的前提

福建醫(yī)改首先創(chuàng)建了“三個一”的辦醫(yī)領(lǐng)導(dǎo)體制。即：一個醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組；一個領(lǐng)導(dǎo)分管衛(wèi)計、醫(yī)保、藥品流通“三醫(yī)”工作；一個組織機構(gòu)（公立醫(yī)院管理委員會，簡稱醫(yī)管會）負責(zé)公立醫(yī)療機構(gòu)改革的具體實施。

隨著改革深入，推進機制不斷完善。2016年9月，成立省級醫(yī)療保障管理委員會（簡稱醫(yī)保會）。2016年10月，將省醫(yī)改辦由省發(fā)改委劃轉(zhuǎn)省政府辦公廳。至此，福建形成了在省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，由省醫(yī)改辦總協(xié)調(diào)的“兩會一委”（醫(yī)管會、醫(yī)保會和衛(wèi)計委）的改革推進機制。2017年完成了各設(shè)區(qū)市醫(yī)改辦劃轉(zhuǎn)政府辦公廳（室）的工作。

醫(yī)保體制改革是深化醫(yī)改的“牛鼻子”

從三明和福建的改革歷程和經(jīng)驗看，醫(yī)改應(yīng)先改醫(yī)保，以醫(yī)保為抓手推動外延到內(nèi)涵進行一系列改革。2017年福建在已整合醫(yī)保的基礎(chǔ)上，深度推進“藥價?！比厝诤?，以醫(yī)保支付結(jié)算價為基礎(chǔ)，建立了藥品采購新機制，全年全省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購金額140.87億元，比2016年減少16.29億元，下降10.71%；“藥價?！甭毮苈?lián)動，為醫(yī)院實施了合理補償，全省共調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目12352項（含重復(fù)項目），調(diào)增7.13億元，醫(yī)保同步跟進，沒有增加百姓負擔(dān)；醫(yī)保和價格職能并舉，推動收付費方式改革，全省推廣實施100個按病種收付項目，三明市納入國家衛(wèi)生計生委臨床路徑C-DRG試點單位并實施了788個C-DRG項目。

“三醫(yī)聯(lián)動”是深化醫(yī)改的有效路徑

“三醫(yī)聯(lián)動”是福建醫(yī)改的基本路徑和方法，通過擠壓藥價虛高和醫(yī)院“控費”所騰出的價格空間主要體現(xiàn)在醫(yī)保資金結(jié)余上，對結(jié)余資金進行三方利益平衡，即留足醫(yī)保抵御風(fēng)險資金、提高患者醫(yī)保待遇和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格對醫(yī)院實施價格補償，從而達到醫(yī)保運行平穩(wěn)、百姓就醫(yī)負擔(dān)減輕、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員收入提高等多方共贏的目的。

通過改革實踐，福建已經(jīng)初步探索了“三醫(yī)聯(lián)動”改革成效可評價的指標：一是醫(yī)藥總費用增幅合理區(qū)間可在8-10%之間（與GDP增幅大致相等）。二是醫(yī)藥總收入結(jié)構(gòu)合理比例可為5：3：2（即醫(yī)務(wù)性收入占50%、藥品耗材收入30%、檢查化驗收入20%）。三是醫(yī)務(wù)人員收入可以是社會平均工資的3-5倍。四是醫(yī)保報銷與患者自付的合理比例是70%與30%。

公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)改必須啃的“硬骨頭”

從福建的改革實踐看，公立醫(yī)院綜合改革要“一手抓”管理體制改革，“一手抓”內(nèi)部運行機制改革。一是探索管辦分開實施路徑。2017年，福建在各設(shè)區(qū)市均已成立醫(yī)管會的基礎(chǔ)上，要求各縣成立基層公立醫(yī)療機構(gòu)管理委員會，現(xiàn)已全覆蓋。二是以緊密型醫(yī)共體建設(shè)為手段，推進縣域“管辦分開”，已有20個縣（市、區(qū)）進行緊密型醫(yī)共體建設(shè)。三是以院長年薪制為切入點，推動公立醫(yī)院內(nèi)部工資總額核定、績效分配、編制管理和財務(wù)管理四大運行機制改革。

縣域緊密型醫(yī)共體是促進分級診療的重要抓手

醫(yī)共體建設(shè)是2017年全國醫(yī)改工作的重點任務(wù)，福建將建設(shè)緊密型醫(yī)共體作為改革的重點，目前全省共組建了多種形式醫(yī)共體188個。截至2017年底，全省縣域內(nèi)就診率達82.34%，同比上升12.14個百分點。

明確目標，勇于探索

作為全國醫(yī)改試點省，我們肩負著先行先試的責(zé)任，要發(fā)揮好試驗田、先遣隊的作用，為全國醫(yī)改積累實踐經(jīng)驗、提供可推廣可復(fù)制方案。2018年，我們將認真履行醫(yī)改牽頭統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的職責(zé)，深入貫徹黨的十九大精神，按照建設(shè)“健康中國”戰(zhàn)略和省委省政府的部署，繼續(xù)圍繞“三醫(yī)聯(lián)動”，聚焦體制機制改革，努力在關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點領(lǐng)域有所突破。

在體制機構(gòu)改革方面。一是深化城市公立醫(yī)院管理體制改革。明晰辦醫(yī)主體，加速政事分開、管辦分開，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立。二是推動有條件區(qū)域建立獨立設(shè)置的醫(yī)療保障管理機構(gòu)，積極探索構(gòu)建大健康、大衛(wèi)生的醫(yī)療管理模式。

在深化醫(yī)保改革方面。利用“藥價保”整合優(yōu)勢，發(fā)揮便民惠民綜合效應(yīng)。一是在設(shè)區(qū)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的“六統(tǒng)一”基礎(chǔ)上，向城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民的“四統(tǒng)一”融合。二是精細化管理醫(yī)?；鹗罩?，處理好醫(yī)?；鹬Ц豆┬璺降谋壤?、調(diào)整醫(yī)療價格與提高醫(yī)保報銷水平的關(guān)系、以及藥品采購量價與醫(yī)保藥品支付的關(guān)系等。同時利用我省試點C-DRG的機會，進一步提高按病種收付費項目的管理水平。三是加大醫(yī)保監(jiān)管醫(yī)藥行為的力度。加大對基金安全、醫(yī)院醫(yī)療行為，以及藥品流通領(lǐng)域監(jiān)管，公開各類醫(yī)保信息，接受社會監(jiān)督。

在世行貸款醫(yī)改促進項目方面。通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制改革，推動醫(yī)療資源下沉和基層醫(yī)療服務(wù)水平提升。一是重點推進縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)和全省衛(wèi)生信息化的互聯(lián)互通建設(shè)。二是積極引進國際先進有效的管理理念、技術(shù)和方法，為整合各方資源、協(xié)同推進醫(yī)改提供更有力的智力支撐。