8月30日下午，從北京市人社局新聞發(fā)布會(huì)獲悉，從9月1日開始，國(guó)家藥品目錄新增的477種藥品和國(guó)家組織談判的36種藥品，全部納入北京市醫(yī)保報(bào)銷范圍。

未來，不僅有更多藥品將納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；而且，在國(guó)家組織談判并于9月起納入北京市醫(yī)保報(bào)銷范圍的，還包括多種治療惡性腫瘤的靶向藥，以及糖尿病、腎病、心血管病等慢性病藥物。這些藥品納入北京市醫(yī)保報(bào)銷范圍后，患者的用藥負(fù)擔(dān)將極大減輕。

15種抗癌靶向藥納入醫(yī)保

今年上半年，人社部發(fā)布2017年版基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄，7月份又公布了36種國(guó)家談判藥品，包括了治療肺癌、胃癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等15種抗癌靶向藥，以及糖尿病、腎病、心血管病等慢性病藥物。通過國(guó)家統(tǒng)一組織談判，藥品價(jià)格得到大幅度降低，平均降幅達(dá)到40%,最高的達(dá)到70%。

從今年9月1日起，將國(guó)家藥品目錄新增的477種藥品和36種國(guó)家談判藥品全部納入本市醫(yī)保報(bào)銷范圍。

門診特殊病病種增至11種

自9月1日起，北京市同步調(diào)整現(xiàn)有門診特殊病病種范圍，并增加新的病種。北京市“門診特殊疾病”制度從2001年起建立，是對(duì)部分需要長(zhǎng)期門診治療、費(fèi)用較高的大病患者，其門診治療的相關(guān)費(fèi)用，按照住院報(bào)銷比例和報(bào)銷限額執(zhí)行，且360天內(nèi)只收取一個(gè)起付線。

目前，北京市門診特殊病范圍為9種。而下月起，北京市將調(diào)整增加門診特殊病的病種范圍，將現(xiàn)有門診特殊病“惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療”調(diào)整為“惡性腫瘤門診治療”，同時(shí)將“多發(fā)性硬化”和“黃斑變性眼內(nèi)注射治療”增加納入門診特殊病病種范圍。至此，北京市門診特殊病病種擴(kuò)大至11種。

調(diào)整后，惡性腫瘤患者的門診治療，將在現(xiàn)有“惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療”用藥報(bào)銷范圍的基礎(chǔ)上，新增加42種藥品，其中包含15種靶向治療藥品和國(guó)家新增品種中的相關(guān)藥品。

多發(fā)性硬化納入門診特殊病報(bào)銷范圍的藥品為“重組人干擾素β-1b（倍泰龍）”，黃斑變性眼內(nèi)注射治療納入門診特殊病報(bào)銷范圍的藥品為“康柏西普”和“雷珠單抗”。

■ 看點(diǎn)

“門診特殊病”調(diào)整可省3.5億元

近年來，北京不斷完善門診特殊病政策，將門診特殊病范圍從最初的3種擴(kuò)充到9種。據(jù)市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，此次納入報(bào)銷范圍的36種談判藥品中，大部分是需要長(zhǎng)期門診治療、費(fèi)用較高的藥品，年均治療費(fèi)用在7萬元到10萬元左右，患者普遍反映負(fù)擔(dān)較重。

“這次對(duì)門診特殊病的調(diào)整，調(diào)整1種，增加2種，就是為了回應(yīng)群眾關(guān)切?！边@位負(fù)責(zé)人介紹，以治療乳腺癌的靶向藥“曲妥珠單抗（赫賽?。睘槔?，國(guó)家談判前年均藥品費(fèi)用23萬多元，談判后年均藥品費(fèi)用約9萬，納入門診特殊病報(bào)銷后退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)約為1萬元。

同時(shí)，治療“多發(fā)性硬化”的靶向藥“重組人干擾素β-1b（倍泰龍）”，國(guó)家談判前年均藥品費(fèi)用近15萬，談判后年均藥品費(fèi)用約10.6萬，納入門診特殊病報(bào)銷后退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)約為1.2萬元，大大減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

據(jù)測(cè)算，此次門診特殊病政策調(diào)整將為大病患者減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)約3.5億元。

“門診特殊病”如何按住院比例報(bào)銷？

360天內(nèi)只收取一個(gè)起付線

■ 釋疑

對(duì)于在職職工，北京市門診報(bào)銷起付線為1800元，住院第一次報(bào)銷的起付線為1300元，且門診和住院的報(bào)銷比例也不一樣。

北京市在職職工在門診醫(yī)院的報(bào)銷比例為70%，而如果符合11種特殊病范圍，參保職工的報(bào)銷將全部按照住院報(bào)銷的起付線和報(bào)銷比例報(bào)銷。在職職工在三級(jí)醫(yī)院，扣除起付線外，花費(fèi)4萬以上的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例可達(dá)到95%。

“‘門診特殊病’外，參保人員按住院報(bào)銷的結(jié)算周期是90天。90天內(nèi)，第一個(gè)起付線的標(biāo)準(zhǔn)是1300元。如超過90天的周期，就要按第二次起付線‘650元’的標(biāo)準(zhǔn)，再計(jì)算一個(gè)起付線標(biāo)準(zhǔn)?！笔腥松缇轴t(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋。

不過，如果符合11種特殊病范圍，參保職工按照住院報(bào)銷的結(jié)算周期則為360天，在360天內(nèi)只收取一個(gè)起付線。“也就是說，只要超過了1300元，在360天的結(jié)算周期里，都可以按住院比例報(bào)銷，不再另計(jì)算起付線?！边@位負(fù)責(zé)人解釋。

“門診特殊病”如何走完備案流程？

在醫(yī)院“一站式”完成備案

在門診特殊病審批流程簡(jiǎn)化之前，參保人員需經(jīng)過就診醫(yī)院領(lǐng)取申報(bào)審批單、醫(yī)生簽字，參保單位蓋章以及區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批等多個(gè)環(huán)節(jié),參保人員普遍反映手續(xù)復(fù)雜、辦理時(shí)間長(zhǎng)，加之患特殊病的參保人員健康狀況欠佳，往返奔波很不便。

據(jù)悉，北京簡(jiǎn)化了門診特殊病審批流程，由“審批”變“備案”。患門診特殊病的參保人員可直接在所選的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院填寫申報(bào)表，由醫(yī)師簽字后，持社?？ǖ结t(yī)院醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù)，實(shí)現(xiàn)申報(bào)、備案、待遇查詢及治療等手續(xù)“一站式”完成，無需再到單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，減輕了患者負(fù)擔(dān)。

對(duì)于異地安置或長(zhǎng)期派駐外地工作人員，患門診特殊病選擇異地定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)，可持社?？?、診斷證明及申報(bào)表到參保區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

參保人員如因病情需要，變更門診特殊病定點(diǎn)醫(yī)院，可持社保卡在原醫(yī)院結(jié)清費(fèi)用辦理注銷手續(xù)后，次日即可持社保卡到新選定的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院辦備案手續(xù)。

北京現(xiàn)有近5.4萬門診特殊病患者按簡(jiǎn)化流程申報(bào)。

■ 回應(yīng)

市人社局：全方位監(jiān)督打擊“大處方”

對(duì)于此次調(diào)整是否會(huì)增加北京醫(yī)?；鹬С鲲L(fēng)險(xiǎn)，市人社局介紹，為保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?、收支平衡，近年來，北京不斷加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)生工作站，加強(qiáng)對(duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷數(shù)據(jù)的監(jiān)管，以及對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的審核結(jié)算和監(jiān)督。

“本次醫(yī)保增加報(bào)銷藥品后，將進(jìn)一步增加醫(yī)保基金支出。醫(yī)保部門將按照‘堅(jiān)守底線、突出重點(diǎn)、完善制度、引導(dǎo)預(yù)期’的要求，堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，克服浪費(fèi)。”市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

據(jù)悉，北京市人社局針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師進(jìn)行全方位監(jiān)督。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，北京將利用全市2188家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的門診醫(yī)生工作站，完善門診信息標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范上傳數(shù)據(jù)，并進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助審核；建立實(shí)時(shí)監(jiān)控指標(biāo)，將疑似存在不合理使用的數(shù)據(jù)添加可疑標(biāo)識(shí)，由審核人員進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和審核。

針對(duì)參保人員，北京建立個(gè)人就醫(yī)信息監(jiān)控預(yù)警功能，設(shè)立就醫(yī)頻次、費(fèi)用累計(jì)、重點(diǎn)監(jiān)控等9個(gè)監(jiān)控指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)約談，對(duì)確實(shí)有違規(guī)的參保人員進(jìn)行警告、追回費(fèi)用、改變結(jié)算方式等處理。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師，通過數(shù)據(jù)挖掘，綜合分析醫(yī)師的診療行為，篩選出不合理診療用藥導(dǎo)致醫(yī)保基金浪費(fèi)的醫(yī)師名單，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，可停止其開具處方的費(fèi)用報(bào)銷，有針對(duì)性打擊“大處方”、“濫開藥”。