間歇性跛行是下肢動脈硬化閉塞癥的典型癥狀。（Gettyimages供圖）

　　●行走后疼痛，休息后癥狀緩解，再次行走后癥狀復(fù)現(xiàn)，警惕下肢動脈粥樣硬化

　　●預(yù)防動脈粥樣硬化，要嚴(yán)格監(jiān)測、控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙

　　醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/衛(wèi)計委醫(yī)政司介入診療技術(shù)管理專家組成員、廣東省放射介入醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任、廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心介入治療科主任陸驪工教授

　　近日，廣東省人民醫(yī)院介入治療科應(yīng)用血管腔內(nèi)介入手術(shù)，救治了一例嚴(yán)重的左股動脈長段閉塞的高齡患者，打通一條“血路”，從而避免患者病情惡化出現(xiàn)的下肢壞疽、只能截肢的風(fēng)險。專家介紹，年齡是下肢動脈閉塞癥的首要危險因素，隨年齡增長下肢動脈粥樣硬化閉塞癥發(fā)病率逐步升高，因此，預(yù)防動脈粥樣硬化從年輕時就要開始，包括控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙等。

　　案例：

　　八旬老人下肢劇痛面臨截肢

　　今年82歲的黃阿姨多種疾病纏身，患有擴張型心肌病、冠心病、心房顫動（持續(xù)性）、心臟瓣膜?。ㄖ囟榷獍攴盗鳎?、2型糖尿病、肺動脈高壓，更讓她困擾的是一種雙下肢的麻痹、隱痛，這種癥狀在行走時加重，慢慢的由短距離的行走后跛行發(fā)展為靜息性痹痛，病情延貽一年后，突然出現(xiàn)左下肢疼痛加劇、皮溫下降、膚色蒼白，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左股動脈閉塞”， 轉(zhuǎn)輾多家大醫(yī)院，均考慮病變嚴(yán)重建議先保守治療，再進行外科手術(shù)處理。然而保守治療了兩次，效果仍然不明顯，黃阿姨入院治療時，已經(jīng)無法直立行走，左下肢足背動脈未及搏動，皮溫明顯下降，如果病情再進一步發(fā)展可出現(xiàn)下肢壞疽，最后只能截肢。

　　一想到截肢后可能要長期臥床，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，黃阿姨以及家人都表示不能接受，四處打聽能保留下肢的治療方法。

　　處理：

　　病情復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險大

　　后黃阿姨在朋友的介紹下，來到廣東省人民醫(yī)院，接診的該院腫瘤中心介入治療科主任陸驪工教授經(jīng)仔細(xì)問診后分析認(rèn)為，黃阿婆患有多年糖尿病，考慮下肢血管粥樣硬化性狹窄；黃阿姨既往有冠心病史（支架植入術(shù)后）、心房顫動病史（持續(xù)性），下肢疼痛癥狀短期加劇，考慮心房血栓脫落堵塞下肢血管；另外，黃阿姨的病情根據(jù)外周動脈疾病的全球性診療指南分型為TASC-II C型，建議進行急性血管旁路移植手術(shù)，但考慮患者合并疾病多，機體代償能力差，傳統(tǒng)外科手術(shù)具有很高的風(fēng)險，為避免開放手術(shù)的創(chuàng)傷打擊，可采取腔內(nèi)介入治療。

　　整個手術(shù)歷時近2個小時，比普通的血管狹窄腔內(nèi)成形術(shù)耗時多了差不多一倍。陸驪工介紹，術(shù)中難點主要在于患者血管多發(fā)粥樣斑塊形成，且股-腘動脈長段閉塞（>15cm），存在動脈走形扭曲、病變段鈣化嚴(yán)重的特點，這會導(dǎo)致導(dǎo)管及導(dǎo)絲難以通過閉塞段，若術(shù)中操作不慎易致血栓脫落，會引起嚴(yán)重并發(fā)癥。所幸手術(shù)非常成功，術(shù)后療效明顯，術(shù)后當(dāng)晚黃阿姨下肢疼痛就得到緩解，第二天足部皮溫回復(fù)溫暖、足背動脈搏動可及，經(jīng)過后續(xù)抗凝及對癥支持治療，術(shù)后第三天黃阿姨便可站立行走并出院了。

　　診斷：

　　血管造影是“金標(biāo)準(zhǔn)”

　　陸驪工介紹，外周動脈病變（PAD）是下肢動脈粥樣硬化的一種臨床表現(xiàn)，患者常主訴行走后疼痛，也稱之為間歇性跛行，約四分之一外周動脈病變患者的病情延貽后，可在動脈粥樣硬化狹窄或閉塞基礎(chǔ)上，繼發(fā)血栓形成，最終導(dǎo)致長段血管閉塞，此時由于下肢缺血加重表現(xiàn)為靜息痛、足趾潰瘍或壞疽等癥狀。

　　陸驪工介紹，目前下肢動脈閉塞性疾病的影像診斷方法主要包括下肢動脈硬化閉塞癥DSA、彩超、CTA和MRA等。血管造影是診斷下肢動脈硬化閉塞癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能準(zhǔn)確顯示下肢動脈硬化閉塞癥血管狹窄/閉塞的部位、程度、側(cè)副循環(huán)、血流動力學(xué)的變化。下肢動脈硬化閉塞癥彩超是診斷下肢動脈閉塞性疾病最重要的篩選檢查，具有安全、無創(chuàng)、價廉的優(yōu)點。它反映下肢動脈硬化閉塞癥下肢動脈閉塞的部位和程度準(zhǔn)確性比較高，還可對下肢動脈硬化閉塞癥疾病作出定性和定量分析。

　　治療：

　　腔內(nèi)介入手術(shù)日益成熟

　　針對外周動脈疾病的診斷和治療等問題，泛大西洋介入學(xué)會協(xié)議（TASC）制訂了“PAD 的診治規(guī)范”作為對PAD診治的全球性治療指南。其中，由于對腔內(nèi)介入操作要求極高且易引起血栓脫落等并發(fā)癥，TASC-II C型和D型病變建議進行傳統(tǒng)外科手術(shù)，包括內(nèi)膜剝脫術(shù)及血管旁路移植術(shù)等方法。

　　“但傳統(tǒng)外科手術(shù)在臨床中常面臨許多困難，首先，由于血管病變范圍廣，無足夠長度的理想自體靜脈，如果改用人工血管，股-腘動脈轉(zhuǎn)流術(shù)的中遠(yuǎn)期通暢率低。其次，股胭動脈閉塞癥常常累及膝下動脈，管壁鈣化嚴(yán)重，對于此類患者施行血管旁路移植術(shù)，有較高的吻合口狹窄率。此外，周圍動脈疾病患者常常合并冠心病等多臟器動脈粥樣硬化性疾病，手術(shù)耐受力差，并發(fā)癥和病死率高。”陸驪工介紹，而腔內(nèi)治療方法避免了全身麻醉和較大的手術(shù)創(chuàng)傷，降低了心腦血管并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡率。隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多國內(nèi)外學(xué)者突破禁區(qū)，開始使用介入技術(shù)治療C、D級病變。

　　提醒：

　　年輕就要防動脈粥樣硬化

　　近年來，血管病發(fā)病率逐年大幅上升，下肢動脈閉塞性疾病發(fā)病率高達12％～20％。陸驪工介紹，動脈粥樣硬化從年輕時便開始了，從10歲、20歲動脈壁就開始硬化，30歲血管內(nèi)膜就開始增厚，40歲以后越來越厚，病情再發(fā)展就會出現(xiàn)血管破裂，這是動脈硬化演化的過程，下肢硬化也是全身硬化的一部分。

　　“年齡是下肢動脈閉塞癥的首要危險因素。隨著年齡增長，下肢動脈粥樣硬化閉塞癥發(fā)病率逐步升高。”陸驪工介紹，一項下肢動脈硬化閉塞癥調(diào)查結(jié)果顯示，40～50歲的男性每年新增的下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率為0.3％，75歲以上人群發(fā)病率高達15%~20%。因此，預(yù)防動脈粥樣硬化從年輕時就要開始，主要在于嚴(yán)格控制動脈粥樣硬化的危險因素，如嚴(yán)格監(jiān)測、控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙，可延緩動脈粥樣硬化的進程，降低下肢動脈硬塞癥的發(fā)生率，并預(yù)防心腦血管不良事件的發(fā)生。

　　文/廣州日報記者馮馮 通訊員郝黎