醫(yī)保基金監(jiān)督與管理需重點(diǎn)關(guān)注

“這種情況下，醫(yī)?；鹗欠窨沙掷m(xù)？要建立一個(gè)專業(yè)的、強(qiáng)大的醫(yī)保監(jiān)督稽查體系，規(guī)范醫(yī)保基金使用?！苯?，在浙江省長(zhǎng)興縣政協(xié)召開的“加強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)督與管理”民情懇談協(xié)商會(huì)上，來自縣中醫(yī)院的代表李惠惠直言不諱，道出了群眾對(duì)醫(yī)?；鸢踩年P(guān)注和疑慮。

縣政協(xié)委員陳賢的一組調(diào)研數(shù)據(jù)則印證了各界關(guān)注：2018年，長(zhǎng)興縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)61.4萬，參保率達(dá)98.66%。隨著人口老齡化加速、疾病譜變化等綜合因素致就醫(yī)需求進(jìn)一步加大，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保近3年基金實(shí)現(xiàn)當(dāng)期收支平衡略有結(jié)余目標(biāo)；職工醫(yī)保近2年來基金收入持續(xù)快增趨難，支出壓力逐步增大，醫(yī)保基金可持續(xù)問題需重點(diǎn)關(guān)注。

年初長(zhǎng)興縣政協(xié)開展“民情收集月”活動(dòng)中，累計(jì)收到百姓關(guān)心關(guān)注的各類問題建議336條，其中反映醫(yī)?；鸸芾硎褂梅矫娴木瓦_(dá)50余條，占了六分之一。

長(zhǎng)興縣政協(xié)主席潘華明告訴記者：“加強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)督與管理是今年全體會(huì)議的大會(huì)發(fā)言主題之一，還被列入了重點(diǎn)提案。組織民情懇談協(xié)商，希望大家共同出謀劃策，讓醫(yī)?；疬@個(gè)救命錢真正用到有需要的患者身上?！?/p>

高效智能監(jiān)管 確保“救命錢”用在刀刃上

套刷醫(yī)保、欺詐騙保行為給醫(yī)?；鸢踩裣码[患，該如何監(jiān)管打擊？

“醫(yī)?；饋y象的存在與醫(yī)保相關(guān)制度存在漏洞及稽查體系不完善有很大關(guān)系?！蔽讨财轿瘑T直言：“要建設(shè)專業(yè)的稽查隊(duì)伍，建立嚴(yán)格的稽查制度，探索新的稽核方向，把查疑點(diǎn)與發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)相結(jié)合，定期稽查與不定期稽查、網(wǎng)上稽查與實(shí)地稽查、專業(yè)稽查與社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合，走出去稽查與動(dòng)員醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查相結(jié)合，確保每一分救命錢用在刀刃上?！?/p>

基層醫(yī)院代表周偉強(qiáng)建議充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)和信息化手段實(shí)行智慧醫(yī)保監(jiān)控，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人臉識(shí)別、人工智能等信息化手段，建立醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，將冒名冒卡、規(guī)范診查、合理用藥等通過智能化、信息化監(jiān)管移位到發(fā)生前、發(fā)生時(shí)，實(shí)現(xiàn)高效的實(shí)時(shí)監(jiān)管。

健全制度機(jī)制 為醫(yī)?；稹伴_源節(jié)流”

除了高壓監(jiān)管，如何保障醫(yī)?；鸬囊?guī)范使用？如何做好基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)的防控？

楊海峰委員表示，要重新規(guī)劃醫(yī)?！皟啥ā眴挝坏牟季郑匦律陥?bào)醫(yī)保準(zhǔn)入資質(zhì)。對(duì)于藥店和診所，可按區(qū)域范圍和人口密度科學(xué)設(shè)置醫(yī)保定點(diǎn)藥店和診所的數(shù)量，每?jī)赡曛匦律陥?bào)定點(diǎn)資質(zhì)，擇優(yōu)準(zhǔn)入。民營(yíng)醫(yī)院要科學(xué)認(rèn)定醫(yī)和養(yǎng)的范疇，在重新準(zhǔn)入醫(yī)保資質(zhì)的同時(shí)，根據(jù)其實(shí)際醫(yī)療功能、定位來確定總額預(yù)付和支付范疇。此外，參保人同樣要落實(shí)違規(guī)處罰和醫(yī)保退出機(jī)制。

“要推進(jìn)健康管理關(guān)口前移，讓醫(yī)?；鹨员＜膊橹行南虮＝】禐橹行霓D(zhuǎn)變，為醫(yī)?；稹?jié)流’。比如，為有效降低流感發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)60歲以上老人免費(fèi)接種流感疫苗，相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)保局在醫(yī)共體集團(tuán)醫(yī)?？傤~預(yù)算中予以納入，或者由財(cái)政局保障?！崩畛蓢?guó)委員建議，“探索建立由政府主導(dǎo)、商業(yè)承辦的‘社保+商保’長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式，為醫(yī)?；稹_源’?！?/p>

構(gòu)建誠(chéng)信體系營(yíng)造理性就醫(yī)氛圍

醫(yī)保事關(guān)家家戶戶，醫(yī)?；鸨O(jiān)管中工作量大面廣，基金的運(yùn)行安全需要政府、相關(guān)機(jī)構(gòu)和群眾的共同參與和維護(hù)。

“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分，事關(guān)全民利益和健康。但目前宣傳未成體系，廣度和深度還不夠?！秉S曉華委員說，“要讓每一位居民都知道參保的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，讓每一位居民都知道違規(guī)的成本和處罰?！?/p>

黃曉華的一席話引起了劉勤委員的共鳴，她建議，可結(jié)合新時(shí)代文明實(shí)踐中心試點(diǎn)縣建設(shè)，探索構(gòu)建基金監(jiān)管誠(chéng)信體系建設(shè)。對(duì)兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立信用等級(jí)制度，分級(jí)給予激勵(lì)和懲戒措施；醫(yī)保醫(yī)師與評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升、績(jī)效考核、醫(yī)保資格掛鉤；參保人員的失信行為將與醫(yī)?？ǖ氖褂谩挝徽锌?、銀行貸款等相掛鉤。同時(shí)，建立“黑名單”制度，加強(qiáng)對(duì)失信行為的記錄、公示和預(yù)警，借助聯(lián)合懲戒體系，實(shí)現(xiàn)“一處違法、處處受限”。

聽取了與會(huì)者的建議，長(zhǎng)興縣醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將以“保障醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行”為目標(biāo)，以“規(guī)費(fèi)征繳、深化醫(yī)改、強(qiáng)化監(jiān)管、擴(kuò)大影響”四項(xiàng)舉措，實(shí)現(xiàn)縣醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。通過政策引導(dǎo)，使城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在99%以上，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡?！蹦繕?biāo)。探索建立現(xiàn)代醫(yī)保治理體系為重點(diǎn)，做到源頭嚴(yán)控、過程監(jiān)管、末端治理一體推進(jìn)，不斷維護(hù)好醫(yī)?；鸢踩?/p>