□首席記者 劉志勇

微創(chuàng)，一直是外科學(xué)乃至整個(gè)醫(yī)學(xué)界追求的治療境界。這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，自20世紀(jì)90年代進(jìn)入我國(guó)以來(lái)，得到快速普及和發(fā)展，也成為改革開(kāi)放40年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展給患者帶來(lái)巨大福祉的典型代表。

推動(dòng)外科診療模式革命

最初的微創(chuàng)技術(shù)可以追溯到20世紀(jì)初，西方臨床醫(yī)生利用內(nèi)鏡進(jìn)行腔內(nèi)觀察，并逐步將腔鏡檢查發(fā)展為診斷技術(shù)。

在西方醫(yī)學(xué)界逐漸引領(lǐng)微創(chuàng)外科走向新紀(jì)元的同時(shí)，改革開(kāi)放政策也引領(lǐng)中國(guó)以更加積極的姿態(tài)擁抱世界。1991年，大陸地區(qū)第一例由中國(guó)醫(yī)生自主進(jìn)行的腹腔鏡膽囊切除成功完成。進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，腔鏡、介入等多種微創(chuàng)技術(shù)快速應(yīng)用于各臨床專業(yè)。普外科、胸外科、泌尿外科、婦科、心臟介入、腹部外科，大量以往需要開(kāi)放手術(shù)治療的疾病，逐漸被微創(chuàng)治療所取代。

“微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展至今，已徹底改變了部分傳統(tǒng)外科手術(shù)的面貌?！鄙虾Ｊ形?chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心主任、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華教授認(rèn)為。1986年，鄭民華在法國(guó)公派學(xué)習(xí)，因?yàn)閷?dǎo)師一句“拿筷子的中國(guó)人，手巧”，他成為最早學(xué)會(huì)并運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)為患者手術(shù)的中國(guó)醫(yī)生之一。鄭民華回國(guó)后，上海瑞金醫(yī)院微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)先后完成了我國(guó)首例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)、腹腔鏡腎上腺切除術(shù)、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)等。

“我國(guó)是泌尿系統(tǒng)結(jié)石高發(fā)國(guó)家，我在做醫(yī)生時(shí)也經(jīng)常想，常規(guī)手術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石，開(kāi)一個(gè)10厘米的切口，取出一個(gè)花生米大小的結(jié)石，是不是太虧了?！敝袊?guó)工程院院士、海軍軍醫(yī)大學(xué)校長(zhǎng)、泌尿外科專家孫穎浩教授是我國(guó)較早將目光瞄準(zhǔn)內(nèi)鏡下泌尿系統(tǒng)疾病治療的專家之一。1999年，他率先將具有切割、粉碎、止血等功能的鈥激光技術(shù)引入國(guó)內(nèi)，用于泌尿系統(tǒng)疾病特別是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療；并帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)在國(guó)際上率先提出運(yùn)用大功率鈥激光治療腎臟結(jié)石的理念，拓寬了鈥激光技術(shù)在泌尿系統(tǒng)結(jié)石領(lǐng)域的治療范圍，提高了治療效果，目前這一創(chuàng)新理念已得到全球同行的廣泛贊譽(yù)。

1992年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸腔鏡培訓(xùn)學(xué)院院長(zhǎng)、北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科主任王俊教授在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了第一例胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，這也是我國(guó)胸外科的第一例微創(chuàng)手術(shù)。20余年來(lái)，王俊團(tuán)隊(duì)開(kāi)創(chuàng)了中國(guó)胸腔鏡手術(shù)，解決了中國(guó)肺癌手術(shù)的難題，推動(dòng)中國(guó)肺癌胸腔鏡診治。

王俊說(shuō)，開(kāi)胸手術(shù)的切口至少30多厘米，還要切除一根到兩根肋骨，然后再用千斤頂似的開(kāi)胸器把切口頂開(kāi)至少15厘米寬，這樣醫(yī)生的雙手才能伸入胸腔實(shí)施手術(shù)。所以，創(chuàng)傷巨大，出血多，常常需要輸幾百毫升血，并發(fā)癥多，恢復(fù)緩慢。即使把病治好了，病人因此大多失去了勞動(dòng)能力和生活品質(zhì)。而胸腔鏡手術(shù)切口小，疼痛輕，出血一般只有幾十毫升，幾周即可恢復(fù)正常生活和工作，被公認(rèn)為半個(gè)世紀(jì)以來(lái)胸外科領(lǐng)域最大的技術(shù)革命。

也曾遭遇質(zhì)疑和困境

“微創(chuàng)技術(shù)在發(fā)展進(jìn)程中也經(jīng)歷了很多挑戰(zhàn)?！睂O穎浩說(shuō)，最初有些人認(rèn)為微創(chuàng)并不“微創(chuàng)”，只不過(guò)是體表創(chuàng)口較小，但體內(nèi)損傷更大、并發(fā)癥更多；在微創(chuàng)手術(shù)出現(xiàn)伊始，臨床效果也確實(shí)不能令人滿意，“比如，最初的腹腔鏡下腎臟切除術(shù)，耗時(shí)長(zhǎng)達(dá)10個(gè)小時(shí)左右，而且手術(shù)效果并不盡如人意?！?/p>

鄭民華同樣表示，微創(chuàng)技術(shù)在我國(guó)臨床應(yīng)用初期經(jīng)歷了一定的波折和質(zhì)疑，即使是目前發(fā)展最為充分的腹腔鏡外科，在以腹腔鏡膽囊切除為主的最初幾年，由于技術(shù)發(fā)展和手術(shù)操作等限制，出現(xiàn)了不少手術(shù)并發(fā)癥，在一定程度上影響了人們對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的信心。

“盡管如此，當(dāng)時(shí)仍有很多臨床醫(yī)生意識(shí)到，微創(chuàng)技術(shù)必將成為一種改變外科診療模式、得到廣泛應(yīng)用的創(chuàng)新技術(shù)?！睂O穎浩表示，微創(chuàng)手術(shù)中的很多問(wèn)題都是可以克服的經(jīng)驗(yàn)性問(wèn)題，并不是阻礙這項(xiàng)技術(shù)推廣的根本性、原則性問(wèn)題。

“事實(shí)證明，只要符合科學(xué)的發(fā)展規(guī)律，正確的技術(shù)最終會(huì)迸發(fā)出強(qiáng)大的能量。如今，微創(chuàng)外科技術(shù)已成為泌尿外科最為重要的臨床診療技術(shù)。在我國(guó)較大的醫(yī)院，治療泌尿系統(tǒng)疾病80%以上都會(huì)采用腔內(nèi)、腔鏡微創(chuàng)技術(shù)；而90%以上的泌尿系統(tǒng)結(jié)石手術(shù)都會(huì)采用微創(chuàng)技術(shù)?！睂O穎浩說(shuō)。

胸腔鏡剛?cè)胫袊?guó)時(shí)，由于技術(shù)全新、費(fèi)用昂貴等原因，同樣沒(méi)有在大范圍內(nèi)得到認(rèn)可。為解決技術(shù)和費(fèi)用難題，王俊發(fā)明了打結(jié)器，就像將醫(yī)生手指頭延長(zhǎng)了一樣，可以從體外完成胸腔內(nèi)組織的結(jié)扎，部分替代了昂貴的切開(kāi)縫合器，使單例手術(shù)費(fèi)用至少下降5000元以上，從而解決了胸腔鏡進(jìn)入中國(guó)時(shí)的生存和發(fā)展問(wèn)題。

王俊和同道們一起親歷和見(jiàn)證了我國(guó)胸腔鏡技術(shù)引進(jìn)、消化、吸收再創(chuàng)新的歷程，鉆研形成了更精細(xì)的中國(guó)特色胸腔鏡技術(shù)，這一技術(shù)被《柳葉刀》封面文章稱為“王氏技術(shù)”。肺癌微創(chuàng)綜合診療相關(guān)科研項(xiàng)目榮獲2012年度國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。

帶來(lái)全方位獲益并被推廣

推動(dòng)肺癌早診早治所取得的巨大獲益，是微創(chuàng)技術(shù)價(jià)值的集中體現(xiàn)之一。“過(guò)去沒(méi)有微創(chuàng)技術(shù)，肺癌的早診早治很難落實(shí)，CT發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，只能開(kāi)胸活檢才能明確診斷，病人因懼怕開(kāi)胸而選擇觀察，最后大多發(fā)展成了晚期。”王俊表示，胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，病人手術(shù)依從性高，一發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)可馬上接受微創(chuàng)診療，所以手術(shù)病例多為早期，大多不需要放化療，并且可長(zhǎng)期生存和正常工作。

王俊團(tuán)隊(duì)的臨床研究數(shù)據(jù)也證明了這一點(diǎn)。胸腔鏡手術(shù)組的早期肺癌比例較開(kāi)胸組增加35%，相應(yīng)的5年生存率也提高了43%；正是胸腔鏡使外科干預(yù)肺癌的節(jié)點(diǎn)向早期明顯前移，提高了總體治愈率。王俊算了一筆賬：中晚期肺癌患者術(shù)后5年生存率僅為20%，術(shù)后平均生存期為2年～3年，術(shù)后放化療費(fèi)用合計(jì)可達(dá)20萬(wàn)元～30萬(wàn)元；早期肺癌患者5年生存率為80%～90%，10年生存率也可達(dá)70%～80%，術(shù)后不需要放化療，微創(chuàng)手術(shù)治療費(fèi)用只需5萬(wàn)元。

鄭民華于1995年在瑞金醫(yī)院成立國(guó)內(nèi)首家微創(chuàng)外科培訓(xùn)中心，從腹腔鏡技術(shù)起步，迄今已為全國(guó)數(shù)十家醫(yī)院培養(yǎng)了近千名微創(chuàng)外科醫(yī)生。經(jīng)過(guò)近30年的發(fā)展，我國(guó)腹腔鏡外科已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步和發(fā)展；復(fù)雜的胰腺、肝臟等手術(shù)已經(jīng)趕超國(guó)外。

20世紀(jì)90年代初，我國(guó)開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)的單位不足10家，通過(guò)20多年的不懈努力，中國(guó)的胸外科已基本完成從傳統(tǒng)開(kāi)胸到現(xiàn)代微創(chuàng)的診療模式的轉(zhuǎn)型升級(jí)。如今，不少縣級(jí)醫(yī)院已能常規(guī)開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)，在發(fā)達(dá)地區(qū)的大中型醫(yī)院，胸腔鏡手術(shù)占胸外科手術(shù)的比例已達(dá)80%以上，手術(shù)范圍包括肺癌、食管癌在內(nèi)的所有胸外手術(shù)。中國(guó)胸外科的技術(shù)體系，已發(fā)生了實(shí)質(zhì)性變革。

“目前，我國(guó)在微創(chuàng)外科的手術(shù)技法等方面并不落后，甚至代表了國(guó)際先進(jìn)水平，但我們?cè)趪?yán)謹(jǐn)性和標(biāo)準(zhǔn)化的科學(xué)研究方面與發(fā)達(dá)國(guó)家還有差距?！睂O穎浩舉例說(shuō)，比如前列腺癌微創(chuàng)手術(shù)后并發(fā)的尿失禁問(wèn)題，很多醫(yī)生往往忽略了患者術(shù)后幾毫升漏尿現(xiàn)象的發(fā)生，沒(méi)有對(duì)此加以研究改進(jìn)，以避免漏尿的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化。此外，微創(chuàng)領(lǐng)域的原始技術(shù)創(chuàng)新仍顯不足，需要加快臨床科技創(chuàng)新的步伐，如微創(chuàng)手術(shù)的部分耗材已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了國(guó)產(chǎn)，但涉及核心技術(shù)的腔鏡設(shè)備等仍主要依賴進(jìn)口。

從最初的多孔到單孔，從良性疾病到惡性腫瘤，從內(nèi)鏡微創(chuàng)到機(jī)器人手術(shù)，從學(xué)習(xí)模仿到創(chuàng)新入路和術(shù)式——改革開(kāi)放后引入我國(guó)的微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)歷了快速而充分的發(fā)展，為臨床診療提供了更好地治療手段，也為患者帶來(lái)了更多的健康獲益。隨著3D腔鏡、手術(shù)機(jī)器人、人工智能等更多新技術(shù)的出現(xiàn)，我國(guó)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用將向更高、更新的領(lǐng)域發(fā)展。