人社部近日公布了醫(yī)療保險按病種付費的推薦目錄，130種疾病被列入。按照要求，《醫(yī)保付費病種目錄》為推薦性目錄，主要為各地提供病種選擇。各地可在此基礎上，根據(jù)醫(yī)保管理水平和醫(yī)療技術發(fā)展等實際情況確定醫(yī)保付費病種范圍，但應確定不少于100個病種。

按病種付費的實質(zhì)是醫(yī)療支付方式的變化，對推進醫(yī)保支付制度改革具有關鍵性作用。所謂支付制度，是指醫(yī)療服務存在相對明確的供需方，政府、醫(yī)療保險和參保人是衛(wèi)生服務購買方，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員是提供方，隨著醫(yī)保覆蓋率和支付標準逐步提高，醫(yī)保實際上承擔起了主要的支付角色。長期以來，我國實行按項目付費的支付方式，這是一種“后付制”，缺點比較明顯，由于購買方“不問價錢、只管買單”，再加上公立醫(yī)院實行差額補償，醫(yī)療機構為維持正常運轉，大處方、大檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。與“后付制”相對應的支付方式是“前付制”，也就是預先設定支付單元和支付標準，從而倒逼醫(yī)療機構轉換思路，把藥品、耗材、檢查等原本的收入來源轉化為成本項，減少不必要的服務。事實證明，通過醫(yī)保支付制度改革來探索供方費用控制，從而提高供方費用控制的激勵與約束，既是國際醫(yī)療費用控制的基本趨勢，也是國際醫(yī)保改革的通行做法。

按病種付費即是典型的“前付制”思路。相關部門先通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學制定出每種疾病的定額償付標準，社保機構按照該標準與住院人次，向定點醫(yī)療機構支付住院費用，使得醫(yī)療資源利用標準化，即醫(yī)療機構資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量、疾病復雜程度和服務強度成正比。簡而言之，就是明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢。目前，全國30個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）已發(fā)文落實國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，細化各地執(zhí)行按病種付費的病種數(shù)等。同時，該意見還提出，長期、慢性病住院可按床日付費，基層醫(yī)療服務按人頭付費等，都是典型的“前付制”?？梢灶A見，此種意在重塑醫(yī)療資源配置機制的支付方式，有助于重構醫(yī)療服務利益格局，進一步達成“控費”目標，完善分級診療機制，推動公立醫(yī)院進行改革。

但也需要看到，“控費”不是醫(yī)改的唯一目的?！扒案吨啤彪m然有助于重新打破醫(yī)療資源分配，但它也存在一些問題，比如服務質(zhì)量下降，充分考慮成本最小化的醫(yī)療機構，有可能在治療環(huán)節(jié)也追求效益。再就是重癥推諉，同樣的疾病，病人自身情況有差異，要充分考慮疾病嚴重程度及疾病的并發(fā)癥、手術操作方式、患者年齡等因素，倘若嚴格按照病種“一刀切”，難免會產(chǎn)生拒絕治療、分解治療等推諉現(xiàn)象。要解決上述問題，關鍵在于要充分考慮醫(yī)療機構的實際需求，作出合乎實際的“風險調(diào)整”，如允許在按病種付費的基礎上逐步開展DRG付費，這是一種充分考慮疾病的嚴重程度、治療方法的復雜程度和資源消耗程度的付費方式，更加靈活，也更加符合臨床實際。此外，要充分賦予醫(yī)療機構經(jīng)營自主權，包括績效分配權、人事權、內(nèi)部科室設置權、采購權等，保護好醫(yī)療機構及其從業(yè)者的利益。

支付制度改革是系統(tǒng)工程，是醫(yī)保管理理念和醫(yī)保經(jīng)辦機構角色發(fā)生重大轉變的體現(xiàn)。推行按照病種付費，充分體現(xiàn)了支付制度才是全面醫(yī)改的關鍵所在。但也要看到，按病種付費不是改革的終點，讓醫(yī)療機構回歸以治病為中心、讓患者明明白白看病，最終還是要探索以健康為中心的綜合改革。