醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化是一個當下時髦的名詞。其實質(zhì)是在國家治理現(xiàn)代化背景下，在醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”基礎(chǔ)上，利用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計算、人工智能和區(qū)塊鏈等現(xiàn)代信息統(tǒng)計分析手段，圍繞著促進公眾健康、增強人民的獲得感和安全感，對醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療保險的保障功能進行分析和評價，最終實現(xiàn)健康中國的偉大目標、提升人民的幸福感而進行的一項系統(tǒng)工程。

醫(yī)療保險是民生問題，涉及人群廣泛，權(quán)益保障普遍，利益分配效應顯著，其政策執(zhí)行、調(diào)整及完善對于我國改善民生、調(diào)整財富分配格局、增進公民福利、促進改革成果共享、促進社會公平正義意義重大，是當前國家治理的重要環(huán)節(jié)。作為社會保障治理現(xiàn)代化的重要組成部分，醫(yī)療保險治理是基于社會保障參保人信息和資金信息歸集、分析基礎(chǔ)上的社會保障費用征繳、資金運營、待遇計發(fā)、服務經(jīng)辦以及政策優(yōu)化等一系列活動，包括參保—繳費—受益三環(huán)節(jié)相對應的政策優(yōu)化。因而，醫(yī)療保險治理現(xiàn)代化離不開信息資源公開共享，部門間數(shù)據(jù)整合，信息系統(tǒng)統(tǒng)一。只有走出數(shù)據(jù)孤島困局，才能實現(xiàn)智慧醫(yī)保。

目前，我國醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥衛(wèi)生數(shù)據(jù)缺乏整合。從微觀上看，容易出現(xiàn)騙保、重保、重復報銷、企業(yè)惡意漏保少繳保費、居民真實收入情況無法核實等問題。有數(shù)據(jù)表明，我國基本醫(yī)保的重復參保率一般在10%以上，個別省份在30%以上，而有些城市則超過了40%。重復參保直接導致了重復補貼。對此，28%的地級行政區(qū)正在探索城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。從宏觀上看，政府部門間的信息共享方面滯后,例如部分應該納入保障范圍的城鄉(xiāng)居民沒進入覆蓋范圍；部分人員在死亡后卻仍在“享受”養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險待遇和低保待遇。目前，尚未實現(xiàn)全國網(wǎng)絡的互聯(lián)互通，各項保險業(yè)務之間信息化水平不平衡，各系統(tǒng)整合不充分，限制了信息化整體效力的發(fā)揮。

為了有效推動醫(yī)療保障治療現(xiàn)代化，應該加快如下兩個方面的制度建設(shè)。

首先，推動政府部門間信息共享。在醫(yī)—保、醫(yī)—患間信息不對稱的狀況下，可通過建立衛(wèi)生服務信息發(fā)布制度，由醫(yī)保機構(gòu)作為第三方將定點醫(yī)療機構(gòu)的服務質(zhì)量信息予以公布，通過信息的披露，指導參保人員理性地選擇服務供方并激勵供方增強競爭意識，提高效率降低成本。加快社會保障公共基礎(chǔ)信息建設(shè)，建立信息共享機制，設(shè)立城鄉(xiāng)居民社會保障公共基礎(chǔ)信息交互中心，將涉及民政、人力資源和社會保障、工商管理、公安、國土資源和房屋管理、稅務、銀行等部門和單位的信息共享。例如社保資金管理機構(gòu),在辦理相關(guān)業(yè)務時,提前將信息提交城鄉(xiāng)居民信息交互中心進行分析比對,并出具分析比對結(jié)果報告,把好社會保障業(yè)務辦理端口,防止不應享受社會救濟、社會福利、社保待遇的人員騙取社保資金。

其次，構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)療保險基金預警平臺。建立與醫(yī)療服務相銜接、與醫(yī)療保險相適應、與醫(yī)保基金監(jiān)管相協(xié)調(diào)的定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務數(shù)據(jù)庫，包括醫(yī)師、醫(yī)療服務項目、醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)用材料、疾病診斷等六大基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)醫(yī)保管理和醫(yī)療衛(wèi)生信息網(wǎng)絡互聯(lián)互通、無縫對接，使定點醫(yī)院每一個醫(yī)療服務過程都能在網(wǎng)上全程跟蹤或追溯。加速信息化建設(shè)，完善醫(yī)保管理體系，強化醫(yī)保基金監(jiān)管，建立信息化監(jiān)管下的醫(yī)保總額預付制度，以醫(yī)保支付改革為核心，以信息化為載體，盡快實現(xiàn)全民醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算，加快構(gòu)建分級診療模式，構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)的衛(wèi)生預警平臺，保障醫(yī)改順利推進。

第三，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)和精算系統(tǒng)。通過推進信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)全國醫(yī)療保險數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，為醫(yī)療保險全國統(tǒng)籌提供技術(shù)保障；同時，推進各類醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。通過建立精算系統(tǒng)，對各地區(qū)醫(yī)療保險財務狀況、醫(yī)療服務狀況和基金發(fā)展趨勢進行科學預測，使管理工作更加精細、科學有效；通過進一步整合經(jīng)辦管理資源，推進經(jīng)辦機構(gòu)省級以下垂直管理，為全國統(tǒng)籌提供組織保障，確保全國統(tǒng)籌的效果。

（作者系全國政協(xié)委員、對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院副院長）