編者按

10月10日，2017年“全國安全用藥月”活動拉開帷幕。安全用藥問題一直是熱門話題，而安全用藥的核心就在于合理用藥。合理用藥版將陸續(xù)刊登專題文章，介紹合理用藥知識，以期對讀者安全用藥有所幫助。

世界衛(wèi)生組織日前發(fā)布的報告指出，抗菌藥物的耐藥性已對人類健康造成嚴(yán)重威脅。目前，世衛(wèi)組織確定的12種重點病原體，對現(xiàn)有抗菌藥物的耐藥性越來越強(qiáng)。

為了遏制抗菌藥物的濫用，近年來我國相關(guān)部門也出臺了一系列措施，規(guī)范抗菌藥的安全合理使用。

來自臨床一線的專家向記者介紹說，這一系列措施的施行，使抗菌藥物的使用率有所下降，尤其是在三級、二級醫(yī)院情況有很大改觀。但他們也指出，在治療用藥方面，仍然存在一些不合理使用現(xiàn)象，仍需要繼續(xù)關(guān)注。

什么時候用？如何用？

北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科徐京杭副主任醫(yī)師介紹說，所謂抗菌藥物，是指對細(xì)菌和其他微生物具有抑制和殺滅作用的藥物，只有在細(xì)菌、真菌等病原體感染導(dǎo)致人體炎癥病變的時候才能使用。對于病毒性感染，抗菌藥物是無效的。

對于已經(jīng)明確感染病原菌的患者，該如何用抗菌藥呢?徐京杭指出，最科學(xué)的辦法是根據(jù)所感染細(xì)菌的種類及藥敏試驗結(jié)果，選擇針對性強(qiáng)、窄譜、安全性好、價格適當(dāng)?shù)目咕幬铩Ｔ谟行┣闆r下，對于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時，也可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗用藥。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏試驗結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。

鑒于細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件都有要求，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部主任趙志剛教授指出，一些不具備條件的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個人診所等，在接診感染性疾病患者時，應(yīng)建議患者到有條件的醫(yī)院進(jìn)行確診。

另外，在使用抗菌藥物時，可能會出現(xiàn)過敏性休克等危及患者生命安全的不良反應(yīng)，而基層缺乏急救措施和能力，比如有時出現(xiàn)急性喉頭水腫需要進(jìn)行氣管切開。因此，趙志剛建議，限制基層醫(yī)生對抗菌藥物，尤其是注射劑的使用；對于口服藥物的使用，也要對基層醫(yī)生加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)管。

趙志剛提醒，患者不能進(jìn)行抗菌藥物的自我藥療?？咕幬锓趾芏喾N類，什么情況的感染用什么種類的抗菌藥，是很專業(yè)的問題，患者難以把握。

不合理使用危害大

徐京杭介紹說，不合理使用抗菌藥物，會使藥品不良事件發(fā)生率增加，發(fā)生過敏性休克、藥物性肝損傷、藥物性腎損傷、白細(xì)胞減少、血小板減少等風(fēng)險相應(yīng)增加。不合理應(yīng)用還可導(dǎo)致二重感染的發(fā)生。正常人的口腔、鼻咽、腸道等處都有大量細(xì)菌，菌群間維持平衡的共生狀態(tài)；如果長期或大量使用廣譜抗菌藥物，使對抗菌藥物敏感的細(xì)菌受到抑制，而不敏感細(xì)菌乘機(jī)在人體內(nèi)大量生長繁殖，菌群間的平衡被打破，引發(fā)新的感染。使用廣譜抗菌藥物時較易發(fā)生的二重感染有難辨梭狀芽孢桿菌腸炎、霉菌性腸炎、口腔霉菌感染、白色念珠菌陰道炎等。

徐京杭指出，不合理使用抗菌藥更為可怕的是可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，甚至產(chǎn)生“超級細(xì)菌”，使有效的抗菌藥物效果變差，或者完全無效。

趙志剛說，細(xì)菌一直在和人類“對抗”，人類發(fā)明了各種抗菌藥物，而細(xì)菌則通過自身的變化對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。如果用抗菌藥物的時候療程不夠或劑量不夠，或選藥種類不對，則很可能導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥。耐藥性可以交叉發(fā)生，細(xì)菌對某種抗菌藥耐藥，同時亦可對其他抗菌藥耐藥。因為細(xì)菌的耐藥性還可以在不同的細(xì)菌、不同人體之間相互傳播，因此耐藥不僅會對某個個體產(chǎn)生影響，還會對人群造成危害。比如，耐多藥結(jié)核菌導(dǎo)致的結(jié)核病，就是結(jié)核菌對抗結(jié)核藥物產(chǎn)生了抵抗性。耐多藥結(jié)核病患者會遷延不愈，傳染期更長，且被傳染者一發(fā)病就是耐多藥結(jié)核病，不易治愈。耐多藥結(jié)核菌的出現(xiàn)，使人類在結(jié)核防控領(lǐng)域陷入了新的困境。

趙志剛還提醒道，抗菌藥物在農(nóng)業(yè)領(lǐng)域的濫用也值得關(guān)注。有數(shù)據(jù)顯示，我國52%的抗菌藥物是應(yīng)用在農(nóng)業(yè)領(lǐng)域的，該領(lǐng)域抗菌藥物的濫用，同樣也會造成細(xì)菌的耐藥和更廣泛的傳播。

公眾認(rèn)識誤區(qū)需改變

徐京杭認(rèn)為，公眾存在很多對抗菌藥物的認(rèn)識誤區(qū)，這些認(rèn)識亟須改變：

一是把抗菌藥物等同于消炎藥，這是最常見的一個誤區(qū)。消炎藥是針對炎癥本身起作用，比如對乙酰氨基酚可以減輕炎癥，起到退熱止痛的作用，起到“治標(biāo)”的作用?？咕幬锼槍Φ氖且鹧装Y的細(xì)菌本身，起到“治本”的作用。

二是感冒發(fā)燒、腹瀉就用抗菌藥物。感冒絕大多數(shù)是由病毒引起，抗菌藥物無效。一半以上的腹瀉不是細(xì)菌感染引起的，用抗菌藥物也是無效的。

三是頻繁更換抗菌藥物。比如，用抗菌藥物1天，發(fā)熱不好轉(zhuǎn)，就認(rèn)為藥物無效，馬上更換抗菌藥物。實際上，應(yīng)用抗菌藥物治療細(xì)菌感染，起效需要一定的療程。一般需觀察2~3天，確實無效后再考慮更換。

四是一旦有效就停藥，導(dǎo)致療程不足?？咕幬镏委熂?xì)菌感染時要達(dá)到一定的療程。如果停藥過早，可能會出現(xiàn)病情的反復(fù)。比如細(xì)菌性肝膿腫的治療，在患者體溫正常后仍需要繼續(xù)用藥，總療程達(dá)到3~4周。而且，療程不足還可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。

五是貴的抗菌藥物比便宜的好，新的抗菌藥物比舊的好。適合的抗菌藥物就是最好的，并不是越貴的越好，也不是越新的越好。

六是廣譜抗菌藥優(yōu)于窄譜抗菌藥。如果窄譜抗菌藥能殺滅病原體，不宜用廣譜抗菌藥，因為后者可能同時殺滅人體內(nèi)的有益細(xì)菌，導(dǎo)致人體內(nèi)菌群紊亂。（記者 楊六香）