編者按：日前，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)母嬰安全保障工作的通知》。通知指出，母嬰安全是婦女兒童健康的前提和基礎(chǔ)，如何保障母嬰安全，不僅有賴于國(guó)家政策的指導(dǎo)，也與一線婦產(chǎn)科醫(yī)生的擔(dān)當(dāng)密不可分。本期話題，我們就采訪了一位婦產(chǎn)科醫(yī)生。

“我真心謝謝你”

據(jù)了解，航天中心醫(yī)院每年接待孕產(chǎn)婦2000余人，自然生育1400余人，剖宮產(chǎn)600余人。

2017年8月20日清晨，記者實(shí)地探訪航天中心醫(yī)院婦產(chǎn)科。

早晨8點(diǎn)，在產(chǎn)區(qū)病房?jī)?nèi)，忙碌了24小時(shí)后的郭艷軍仍在與患者溝通。

“李顯榮（化名）晚上出血沒有？”白班醫(yī)生已經(jīng)來到醫(yī)院。

“術(shù)后16小時(shí)只有90ml。”郭醫(yī)生簡(jiǎn)短地回答。

白班醫(yī)生興奮地握了一下拳：“哇，太給力了！”

產(chǎn)婦李顯榮母子平安，李顯榮的先生向郭艷軍表示由衷地感激。

據(jù)郭艷軍介紹，李顯榮圍產(chǎn)期已34周，是試管嬰兒，自懷孕建檔起一直是在航天中心醫(yī)院門診做圍產(chǎn)檢查，一直以來都很正常。前天下午來做檢查時(shí)，無任何不適主訴，只是雙腳有些腫，血壓也不高，因而醫(yī)生也沒有特別關(guān)注。

但把前一天的生化檢驗(yàn)結(jié)果拿出來后，郭艷軍還是嚇了一跳：“簡(jiǎn)直不敢相信這是她的化驗(yàn)結(jié)果。各項(xiàng)指標(biāo)嚴(yán)重超標(biāo)，總膽汁酸竟超過70μmol/l（正常值為10μmol/l），谷丙轉(zhuǎn)氨酶109iu/l，患者需要盡快收住院，安排進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)、促胎肺成熟、完善各項(xiàng)輔助檢查排除原發(fā)肝病、膽道梗阻、各種肝損害等一系列措施，均未發(fā)現(xiàn)異常。但間隔48小時(shí)再化驗(yàn)肝功，總膽汁酸已高達(dá)182、轉(zhuǎn)氨酶已達(dá)206、總膽紅素47μmol/l、白蛋白28.8，典型的重度膽汁淤積綜合征，病情急劇進(jìn)展，母兒安全面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)。”

郭艷軍說，這些指標(biāo)高說明肝細(xì)胞已發(fā)生病變，膽汁也已發(fā)生病變。她說，膽汁酸的生成和代謝與肝臟受損相關(guān)，妊娠期膽汁酸偏高會(huì)引起膽汁淤積綜合征，而膽汁淤積綜合征是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，初期表現(xiàn)為皮膚瘙癢、失眠、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，目前發(fā)病原因不詳，但有明顯的地域性特征，上海和四川一帶發(fā)病率較高，可能與雌性激素、遺傳和環(huán)境有關(guān)，可通過血清膽酸測(cè)定、肝功能測(cè)定等方式檢查出來。該病對(duì)妊娠最大的危害是發(fā)生難以預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡，產(chǎn)科的處理方法通常是加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，在必要的時(shí)候采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。

當(dāng)時(shí)是周六，郭艷軍面臨著兩個(gè)抉擇，立刻終止妊娠和馬上將孕婦轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院。但是，正逢周末，轉(zhuǎn)院不可行，若再耽擱下去，胎兒的生命將會(huì)有極大的危險(xiǎn)。

郭艷軍知道，這臺(tái)手術(shù)面臨“孕婦身材瘦小，營(yíng)養(yǎng)狀況差，頭雙胎；妊娠34周，早產(chǎn)兒；尤其是孕婦嚴(yán)重低蛋白血癥+凝血功能障礙，極有可能發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后大出血，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)增加”這樣的復(fù)雜局面。

是擔(dān)當(dāng)還是推諉？若選擇擔(dān)當(dāng)，產(chǎn)婦情況復(fù)雜，極有可能風(fēng)險(xiǎn)不可控；若選擇推諉，可繼續(xù)監(jiān)測(cè)并等待轉(zhuǎn)院，雖然從工作程序上來講是合理的，但是產(chǎn)婦和胎兒將面臨耽擱而被置于更加兇險(xiǎn)的境地。怎么辦？郭艷軍經(jīng)過激烈的思想斗爭(zhēng)，“治病救人”的神圣使命感讓她不顧個(gè)人得失，最終決定冒險(xiǎn)立刻做剖宮產(chǎn)手術(shù)。

據(jù)李顯榮自己介紹，她知道自己的身體出現(xiàn)了狀況，心里也很是忐忑，躺上手術(shù)臺(tái)的時(shí)候，明晃晃的燈光一照，就開始發(fā)抖。郭艷軍感覺到病人害怕了，寬慰地說：“別害怕，只要幾分鐘你就可以看見你的寶寶們了，你只要好好配合醫(yī)生，就會(huì)沒事的?！?/p>

孕婦大出血對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生來講是大災(zāi)難，普通產(chǎn)婦出血量大約在200~300毫升之間，郭艷軍預(yù)計(jì)李顯榮出血會(huì)達(dá)到2000毫升，但所幸的是，整個(gè)手術(shù)過程出血量不到1000毫升。

“這個(gè)出血量令人意外，算是患者對(duì)我的最大關(guān)照了，術(shù)中我在她宮腔內(nèi)放了球囊，昨天術(shù)后到目前16小時(shí)才出了90毫升?！惫G軍欣慰地說，“雙胞胎Apgar評(píng)分1分鐘各減1分，很快改善，病情穩(wěn)定?！?/p>

“真心謝謝您郭大夫?！崩铒@榮在得知雙胞胎情況良好后露出笑容。

“你給我順順當(dāng)當(dāng)?shù)厣铝撕⒆?，沒有出現(xiàn)別的狀況，我是真心感謝你呀?！惫G軍經(jīng)歷了緊張的手術(shù)和昨天一夜的精心守護(hù)，確認(rèn)產(chǎn)婦已渡過第一危險(xiǎn)期，稍微松了一口氣。

“這種高危產(chǎn)婦，能順利地做完手術(shù)，術(shù)后也沒有出現(xiàn)任何狀況，母子平安，真的是產(chǎn)科醫(yī)生最大的福氣啦?！惫G軍對(duì)記者說。

走出住院部的大門已經(jīng)九點(diǎn)，她邁著輕快的步子向停車場(chǎng)走去，多年來，每個(gè)周六日下夜班，丈夫不管風(fēng)雨寒暑都來接郭醫(yī)生回家。用他的話說：“什么樣的患者都能遇到，不是每個(gè)患者和家屬都能體量醫(yī)生的苦衷，雖然醫(yī)生是一心為患者著想，但在當(dāng)下的社會(huì)環(huán)境里，也經(jīng)常會(huì)遇到不理解的患者和家屬，受委屈是難免的，我們做家屬的不心疼她誰心疼她呀?！?/p>

郭艷軍幸福而歉意地看著自己的丈夫。眼前的這個(gè)男人，因?yàn)槿⒘酸t(yī)生當(dāng)老婆，多次放棄了晉升和出國(guó)的機(jī)會(huì)：“醫(yī)院里一個(gè)蘿卜一個(gè)坑，想早點(diǎn)下班那是不可能的，這么多年來從沒有正點(diǎn)下班的時(shí)候，更不能關(guān)機(jī)，患者可能隨時(shí)有狀況找你，要是有個(gè)情況復(fù)雜的孕婦，連走路都想著怎么處理她這事兒，覺都睡不安穩(wěn)。所以，這么多年來，孩子根本顧不上，完全是我丈夫一個(gè)人帶。我們經(jīng)常教產(chǎn)婦怎樣帶孩子，其實(shí)我們自己都沒時(shí)間帶孩子！那些床頭講故事的溫馨畫面，在我女兒的印象中根本不存在，就連她考大學(xué)期間的一切事務(wù)全都是爸爸包辦，我一點(diǎn)兒都顧不上，這也導(dǎo)致她和爸爸關(guān)系特別好，無原則地偏向爸爸?！惫G軍爽朗地笑著。

產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷有助提高胎兒質(zhì)量

郭艷軍介紹，自二孩政策全面放開后，高危孕產(chǎn)婦增加了近20%，剖宮產(chǎn)比例也相對(duì)提高，醫(yī)生也常常面臨各種突發(fā)狀況的考驗(yàn)。她說：“要想優(yōu)生優(yōu)育，孕前備孕和孕期檢查特別重要，除提前半年做好各項(xiàng)體檢、補(bǔ)充多種維生素和微量元素外，瘢痕子宮患者第一胎剖宮產(chǎn)相隔時(shí)間應(yīng)在2年以上，孕期按時(shí)產(chǎn)檢做好相應(yīng)孕周檢查。”

郭艷軍說，人有46條23對(duì)染色體，其中21三體就是唐氏綜合征，染色體異常的發(fā)生率會(huì)隨著年齡的增加而增長(zhǎng)，35歲以上的孕婦中染色體異常的發(fā)生率較35歲以下孕婦的發(fā)生率要高，因此建議35歲以上的高齡孕婦一定要做染色體檢查，這種檢查是通過抽取羊水，采集胎兒脫落在羊水中的細(xì)胞，檢驗(yàn)胎兒的染色體，準(zhǔn)確率高。大大降低產(chǎn)婦懷有染色體異常胎兒的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

關(guān)于無創(chuàng)DNA，她解釋說，無創(chuàng)DNA即孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查的目標(biāo)疾病，為3種常見胎兒染色體非整倍體異常，即21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征，無創(chuàng)DNA并不能代替羊水穿刺，35歲以上的孕婦，如果做無創(chuàng)DNA的結(jié)果為風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高，最后還是要做羊穿來確診。

她認(rèn)為，雖然懷上先天愚型兒的概率很小，但是萬一懷上，對(duì)于一個(gè)家庭的打擊是沉重的，既然現(xiàn)代科技能為我們提供這種保障，在合適的孕期進(jìn)行合理排查很有必要，孕婦們只當(dāng)是例行公事，無需有過重的心理負(fù)擔(dān)。

如何降低第二次懷孕期間的風(fēng)險(xiǎn)

郭艷軍說，有過多次懷孕、流產(chǎn)和剖宮史、高齡孕產(chǎn)婦的人群，懷二胎時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高一些，但是也不要過于焦慮，只要做好幾點(diǎn)防范，安全妊娠是沒有問題的。

據(jù)她介紹，隨著二胎政策的全面放開，疤痕子宮妊娠的案例也相對(duì)增加。產(chǎn)婦在第一次剖宮產(chǎn)時(shí)，留下疤痕，有的疤痕處會(huì)產(chǎn)生“憩室”，也就是所謂的瘢痕局部缺損，宮腔和黏膜層薄弱，肌肉層不完整，如果懷二胎時(shí)，胎囊正好著床在“憩室”處，在孕中后期容易導(dǎo)致子宮破裂或大出血。所以，高危產(chǎn)婦如果出現(xiàn)瘢痕處疼痛，有流血現(xiàn)象應(yīng)趕緊到醫(yī)院檢查，實(shí)施救治。

對(duì)于如何預(yù)防疤痕性妊娠帶來的風(fēng)險(xiǎn)，郭艷軍說，孕前了解瘢痕愈合情況，懷孕40~50天之間的B超就可以檢查是否疤痕性妊娠，如果確定是疤痕性妊娠，應(yīng)立即干預(yù)或終止，以免危及孕婦安全，安全避免首次剖宮產(chǎn)。

郭艷軍建議：二胎孕婦高齡產(chǎn)婦較多，妊娠合并內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，要在孕前全面評(píng)估、孕后追問病史、系統(tǒng)產(chǎn)檢，出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)管理，保障母兒安全，避免病情快速進(jìn)展。