4月8日，北京版醫(yī)改新政率先落地實(shí)施。根據(jù)此前公布的實(shí)施方案，此次改革的一個(gè)重要目的，是解決屢受全社會(huì)詬病的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等問(wèn)題。從過(guò)去一周媒體報(bào)道來(lái)看，新政在展現(xiàn)出積極成效的同時(shí)，也出現(xiàn)了一些新情況，表現(xiàn)出極為明顯的“兩面性”：一方面，據(jù)稱在新政實(shí)施的4天里，藥品讓利已近6000萬(wàn)；另一方面，則有市民反映稱，社區(qū)很多藥品藥價(jià)并未下降，還有部分藥品醫(yī)改后反而更貴。

在新一輪醫(yī)改中，一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)就是解決雜糅交錯(cuò)的“藥價(jià)虛高”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”等問(wèn)題。2015年5月，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)與衛(wèi)計(jì)委、人社部等七部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)》，明確從當(dāng)年6月1日起取消絕大部分藥品的政府定價(jià)，發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。告別政府定價(jià)，建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制，這被認(rèn)為是醫(yī)藥領(lǐng)域推進(jìn)全面深化改革的一項(xiàng)重大舉措。不過(guò)，由此也帶來(lái)“藥價(jià)會(huì)不會(huì)猛漲”的疑問(wèn)。參考北京市民的反饋，再結(jié)合過(guò)去“心臟病用藥地高辛片‘暴漲10倍’”等相關(guān)報(bào)道來(lái)看，這樣的擔(dān)憂并非空穴來(lái)風(fēng)，不能忽視。

藥品價(jià)格改革是否等同于藥品降價(jià)？討論藥品價(jià)格與居民的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，首先要看到問(wèn)題的多重性。過(guò)往很多“低價(jià)藥短缺”的事例已經(jīng)說(shuō)明，在價(jià)格形成機(jī)制上過(guò)多的行政干預(yù)，導(dǎo)致價(jià)格嚴(yán)重偏離成本的話，只會(huì)倒逼企業(yè)“退出”，反而迫使患者不得不轉(zhuǎn)而去購(gòu)買高價(jià)藥，甚至是換上新藥馬甲的低價(jià)藥。因此，藥品價(jià)格市場(chǎng)化之后，即便有部分藥品會(huì)升價(jià)，但倘若是基于成本的合理范圍內(nèi)變動(dòng)，也該在意料之中。此次新政后，有市民稱自己長(zhǎng)期服用的藥品從30.62元漲到39.72元，而北京衛(wèi)計(jì)委則認(rèn)為，參考周邊省份價(jià)格及原材料市場(chǎng)價(jià)格變動(dòng)，按日均費(fèi)用計(jì)算其價(jià)格仍屬較低水平，道理就在這里。

那是不是意味著居民的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)一定加重呢？這就涉及藥價(jià)虛高問(wèn)題。逐漸形成共識(shí)的是，流通環(huán)節(jié)的層層加碼，是導(dǎo)致過(guò)去部分藥價(jià)虛高的一個(gè)重要因素。這同樣應(yīng)該成為改革治理的重點(diǎn)。所以，不能單純盯住某一種藥品的價(jià)格變動(dòng)，原來(lái)的限價(jià)藥可能會(huì)漲上去，虛高的藥價(jià)要降下來(lái)，最終目的是形成完善的符合市場(chǎng)規(guī)律的定價(jià)機(jī)制，這是改革的目標(biāo)，也是監(jiān)管部門(mén)的重要職責(zé)和任務(wù)。就此而言，去年開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)施的公立醫(yī)院采購(gòu)“兩票制”，以及反復(fù)強(qiáng)調(diào)的陽(yáng)光采購(gòu)等措施能否切實(shí)落實(shí)，便是重中之重。

除了藥品價(jià)格，患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)涉及的另一個(gè)問(wèn)題是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。在藥品價(jià)格既定的前提下，倘若醫(yī)生過(guò)多開(kāi)藥，或者是病情既定的情況下開(kāi)高價(jià)藥，都會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)，這是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的關(guān)鍵成因。對(duì)此，新的改革方向是“醫(yī)藥分開(kāi)”，同時(shí)為了保證醫(yī)護(hù)人員待遇，相應(yīng)提高診療、護(hù)理費(fèi)用等。不過(guò)，假如改革至此的話，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，則很有可能出現(xiàn)“拆東墻補(bǔ)西墻”的尷尬，即藥費(fèi)降下來(lái)，其他費(fèi)用升上去了。所以，改革的舉措能否增加患者的獲得感，最終又回到了投入上。既要通過(guò)加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入，保證醫(yī)護(hù)人員的待遇水平，從而確保醫(yī)療質(zhì)量，又要加大醫(yī)保覆蓋力度，降低藥品定價(jià)市場(chǎng)化有可能帶來(lái)的患者負(fù)擔(dān)。對(duì)很多不發(fā)達(dá)地區(qū)來(lái)說(shuō)，這是決定改革成敗的真正考驗(yàn)。

總結(jié)來(lái)看，在現(xiàn)行的公立醫(yī)院為主模式下，或者說(shuō)對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療改革而言，任何一方面的改革都會(huì)牽涉出更廣闊的整體性問(wèn)題，只有堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保聯(lián)動(dòng)，通過(guò)系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性的推進(jìn)，才有可能取得明顯成效。（子 長(zhǎng)）