編者按

近年來，隨著電子病歷在我國的普及，人們看病就醫(yī)時病情信息的獲取更加便捷，信息呈現(xiàn)方式更加直觀、清晰。但與此同時，部分醫(yī)院的患者病歷依舊以手工書寫為主，遇到筆跡清晰、條理分明的醫(yī)生，患者能夠清楚地知曉自己的病情，可遇到“筆跡狂放”“思維跳躍”的醫(yī)生，患者往往看著病歷一頭霧水、猜來猜去。這不僅危及醫(yī)務(wù)工作者的公信力、影響患者對病情的判斷，還極易引發(fā)醫(yī)患矛盾和法律糾紛。

前段時間，一張會診記錄單因為字跡工整清晰，被網(wǎng)友稱為“病歷界的一股清流”。這張走火網(wǎng)絡(luò)的會診記錄單，是新疆中醫(yī)院呼吸一科醫(yī)生馬紅霞手寫的。馬紅霞表示，因為工作忙碌一直都沒注意到自己“紅了”，也沒覺得自己字寫得好，就是比較工整，“將病例寫工整是相互尊重，與人方便也是與己方便?！?/p>

一張小小的會診記錄單在網(wǎng)絡(luò)走紅，說明了人們對規(guī)范化病歷的呼喚。然而，在現(xiàn)實中，仍有不少醫(yī)務(wù)工作者不顧病人感受，不管病情如何，在書寫病歷時，潦草、不規(guī)范，導(dǎo)致“天書病歷”之“毒”難除，這不僅不符合醫(yī)生的基本職業(yè)素養(yǎng)，也容易導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張，甚至引發(fā)法律糾紛。

看不懂的病歷

作為一名醫(yī)務(wù)工作者，陜西省一家縣級醫(yī)院的兒科醫(yī)生張強（化名）每次看到那些手寫病歷時總要多看上一眼，看看字跡是否清晰規(guī)范，自己能不能看得懂，以此來推測患者是不是也能夠看得懂。

“現(xiàn)在住院病歷基本都是機打病歷，但我們醫(yī)院門診病歷大多還是以手寫病歷為主?！睆垙娬f，曾經(jīng)有許多次，看著手寫病歷一頭霧水的患者在走廊里、病房內(nèi)，向他詢問病歷上的信息?！按蟛糠侄寄芸吹枚行┽t(yī)生的字跡我也看不懂，確定不了信息就不能和病人隨便說，只能建議他們?nèi)ピ儐栭_出病歷的醫(yī)生。”

雖然近年來很多醫(yī)院都在普及電子病歷，但還是有一些醫(yī)生習(xí)慣手寫病歷。在張強的印象里，在《陜西省病歷書寫規(guī)范(2010版)》實施以來，醫(yī)院對醫(yī)生的病歷書寫有了更嚴格要求。但由于門診工作量大，醫(yī)生在寫病歷時速度一快就容易出現(xiàn)“天書病歷”的現(xiàn)象。

與張強相比，看著與自己孩子的健康息息相關(guān)的病歷，作為患者家屬的巨先生的遭遇更具切身之感。

“這是啥”“這又是啥”“這到底是啥”……因為醫(yī)生開出的幾份手寫病歷，巨先生至今處于無限疑問循環(huán)之中。近日，5歲的兒子因呼吸道感染而咳嗽不止，巨先生帶兒子到一家省級兒童醫(yī)院呼吸科門診就診，但醫(yī)生開出門診病歷記錄后，他徹底蒙了。

“一張病歷記錄上沒幾個字我能認識，一句話、一個藥名都沒看懂，真有點兒像‘天書’?！痹诰尴壬蛑袊鴭D女報·中華女性網(wǎng)記者展示的病歷上，雖然不像網(wǎng)絡(luò)上流傳的代碼似的病歷，但即使仔細辨別，仍難以完整地讀懂一句話，藥名更無從所知?！霸蹅冏约翰徽J識沒關(guān)系，只希望藥房里的人別看錯就行。”巨先生說，患者一個接著一個，他也不好意思再向醫(yī)生逐條詢問，索性看也不看，直接去付費取藥。

巨先生的遭遇與在網(wǎng)絡(luò)上曬出的各類“天書病歷”的患者相比，只是冰山一角。在百度輸入關(guān)鍵詞“病歷、看不懂”，可以搜出不少求助帖。有人還將病歷文字分類，有“不知道寫的是中文還是英文”派、有“西夏文字”派、有“后現(xiàn)代繪畫”派，還有的像是信手涂鴉……

“醫(yī)”不好的“天書”

“天書病歷”層出不窮、屢禁不止，但這一現(xiàn)象其實并不缺乏相關(guān)規(guī)范。對于病歷書寫，我國國家層面和地方層面都已經(jīng)出臺了不少相關(guān)規(guī)范或標準，以此保證病歷信息能夠被患者完整、清晰地認知。

據(jù)了解，早在2002年，我國衛(wèi)生部門就印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，2010年經(jīng)過修改完善制定了《病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)定病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求；病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

同時，對于病歷書寫規(guī)范，不少地方也已經(jīng)出臺了標準和規(guī)范。

例如，早在2004年，湖南省就修訂實施了《湖南省病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標準》。河南省也出臺了《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則》，都對病歷書寫進行了規(guī)范。

但在現(xiàn)實中，病歷書寫要想實現(xiàn)“達標”難度不小。一位業(yè)內(nèi)人士一針見血地指出，“雖然有規(guī)范，但沒實質(zhì)性的懲罰和獎勵措施，等于一紙空文?！睂Υ?，張強也頗有感觸，“對于住院病歷的書寫不規(guī)范，我們醫(yī)院有相關(guān)處罰，但對于門診病歷不規(guī)范就沒有處罰措施，這就很容易在一定程度上出現(xiàn)監(jiān)管漏洞，導(dǎo)致難以完全杜絕‘天書病歷’現(xiàn)象?！?/p>

但也有醫(yī)生對此叫屈。南昌市某醫(yī)院一名醫(yī)生無奈地說，很多時候不是不想一筆一畫寫好，只是因為工作量大，忙不過來。

易致醫(yī)患糾紛和法律風險

病歷雖小，但反映的問題不容忽視?！疤鞎v”不僅危及醫(yī)者公信力、影響患者對自身病情的判斷，還極易引發(fā)醫(yī)患矛盾，甚至引發(fā)法律糾紛。

2014年，一名2歲男童在北京一家醫(yī)院住院后不治身亡，父母起訴醫(yī)院索賠。因病歷字跡潦草、難以辨識，法庭判醫(yī)院賠償40余萬元。法院方面表示，病歷是判斷醫(yī)生對患者的診療是否有錯的重要證據(jù)，書寫要求工整。如因病歷潦草影響鑒定，法庭將推定由醫(yī)療機構(gòu)承擔責任。法院建議，醫(yī)院應(yīng)監(jiān)督檢查并糾正醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。病歷完成后、特別是為患方復(fù)印后應(yīng)保持原樣，不得篡改，以免加重醫(yī)患雙方矛盾。

河北國存律師事務(wù)所律師田樁在接受記者采訪時表示，規(guī)范病歷書寫，是保護醫(yī)患雙方、案件各方權(quán)益的需要。病歷是刑事民事案件中的證據(jù)，是保險理賠的依據(jù)，是醫(yī)療事故的鑒定依據(jù)，病歷書寫不好，后果難料。

首先，病歷字跡過于潦草，侵害了患者對醫(yī)療服務(wù)的知情權(quán)，會影響到患者對于醫(yī)療方式、生活調(diào)養(yǎng)的選擇，看清、看懂病歷，是患者的基本權(quán)利。其次，病歷是法院審理案件的法律依據(jù)?！疤鞎v”現(xiàn)今已成為法官辦案過程中分析證據(jù)、認定事實的“絆腳石”，在人身損害賠償案及交通事故損害賠償案中，病歷及診斷書是認定當事人損傷程度、誤工時間、護理人數(shù)及期限、醫(yī)療費用、保險賠付的直接證據(jù)，如果法官因?qū)ψ舟E產(chǎn)生錯誤的認識，從而主觀上加重或者減輕了當事人的病情，那就大大影響了審判結(jié)果的公平性。此外，很多醫(yī)療糾紛與病歷書寫不規(guī)范有關(guān)?；颊呖吹綍鴮懖灰?guī)范的病歷就會質(zhì)疑醫(yī)療過程而產(chǎn)生糾紛，病歷書寫不規(guī)范會使已有的醫(yī)療糾紛矛盾升級。

對于如何逐步杜絕、減少“天書病歷”，田樁認為，應(yīng)該有從立法上對“天書病歷”的制裁措施，并嚴格落實。7年前公布施行的《病歷書寫基本規(guī)范》之所以收效甚微，很大的原因就在于其只規(guī)定了“規(guī)范”，而沒有規(guī)定“制裁”及落實手段。作為醫(yī)療機構(gòu)也要提高對病歷書寫重要性的意識，下大力氣對醫(yī)生的“天書病歷”進行整治，可將字跡作為病歷質(zhì)量評查的標準，對“狂草醫(yī)生”作出經(jīng)濟和行政處罰。同時，醫(yī)患糾紛案件一旦因病歷書寫不規(guī)范而使法院對相關(guān)事實以及因果關(guān)系難以做出判斷，應(yīng)以保護患方，不利于醫(yī)方為原則做出判斷和認定，由醫(yī)方承擔對其不利的法律后果。

電子病歷能破除頑疾？

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠立認為，出現(xiàn)潦草病歷的現(xiàn)象一方面是由于一些醫(yī)務(wù)工作者沒有經(jīng)過嚴格規(guī)范的訓(xùn)練，沒有養(yǎng)成良好的以病人為中心的習(xí)慣所造成的；另一方面是醫(yī)生工作量大，要看的病人太多，對速度的考量大過對質(zhì)量的重視。

“改變醫(yī)生‘潦草病歷’的局面，最好的做法之一是推行電子病歷。隨著我國電子病歷的普及和醫(yī)療事業(yè)的投入及發(fā)展，‘天書病歷’終將會成為歷史?！眲⑦h立說。

據(jù)了解，目前全國各地眾多醫(yī)院都在推行電子病歷，這不僅能夠?qū)⒒颊咝畔l理清晰地呈現(xiàn)，更方便儲存和調(diào)用，便于聯(lián)網(wǎng)查詢及診治。

而在記者采訪的北京、河北、陜西等省市的數(shù)位醫(yī)生、護士中，他們都表示，自己所在的醫(yī)院確實正在或已經(jīng)推行電子病歷多年，但手寫病歷并未因電子病歷的出現(xiàn)而銷聲匿跡，因此，部分醫(yī)生所寫病歷潦草、難懂的情況確實不同程度存在。在他們看來，這種情況在短期內(nèi)還很難消除?！爱吘谷魏涡袠I(yè)信息化的應(yīng)用都有這個過程，改變以往的習(xí)慣，一些人有抵觸或不適應(yīng)很正常，關(guān)鍵是如何監(jiān)督和引導(dǎo)?！币晃会t(yī)生說。

解放軍總醫(yī)院一位專家表示，從發(fā)展上看，電子病歷的實現(xiàn)將需要一個較長的發(fā)展過程。在一段時間內(nèi)，還難以從內(nèi)容上完全覆蓋紙張病歷。從形式上，紙張病歷是有形的，而電子病歷是無形的，它能夠以各種有形的形式出現(xiàn)，包括能夠生成有形的紙張病歷?！耙虼?，在電子病歷完全實現(xiàn)之前，電子病歷將與紙張病歷并存。”

也有專家認為，無紙化、電子化病歷將成趨勢，“天書病歷”的消失是遲早的事情，但如果醫(yī)生責任心不強、醫(yī)院管理不完善，再加上醫(yī)生分配給每一個患者的時間有限，電子化病歷也難免會存在新的問題。對此，除相關(guān)制度完善與明確、醫(yī)生責任心的培養(yǎng)、醫(yī)院管理的加強等必要措施之外，顯然還有必要加大醫(yī)療投入，特別是對基層社區(qū)醫(yī)院投入，分流患者，解決“看病難”“被問診的時間少”等問題。（記者 韓亞聰）

短評

根治“天書病歷”方能醫(yī)得“患者心”

洋洋灑灑似亂碼，寥寥草草像天書。在很多患者眼里，醫(yī)生開出的病歷極為“深奧”，看不清、讀不懂、摸不透，甚至還“問不得”。這不僅導(dǎo)致患者對自身病情和用藥的模糊不清，對醫(yī)生的信任也打了幾分折扣。

“天書病歷”反映出醫(yī)生內(nèi)心的急躁與慣性：每天接待病人一批批，寫的病歷一沓沓，書寫時的緊迫感便油然而生。但是作為醫(yī)生，即使胸有成竹，在患者看來，一份份“天書病歷”往往與不負責和不嚴謹相通。

一份病歷，看似微小，但反映的問題卻不容忽視，它事關(guān)患者的生命健康，蘊含著公眾應(yīng)有的知情權(quán)?；颊咦鳛楫斒氯?，有權(quán)知道自己的病歷和處方，這是對患者的尊重，也能減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生源。

誠然，電子病歷有助于解決手寫字跡潦草問題，但無論怎樣的高科技手段介入，都需要醫(yī)生嚴謹?shù)墓ぷ魉仞B(yǎng)和認真負責的態(tài)度。否則，就算解決了“天書病歷”，或許還會有其他“奇葩病歷”等著我們。

因此，消除“天書病歷”頑疾，在充分利用高科技手段的同時，更應(yīng)建立職業(yè)道德獎懲機制，健全系統(tǒng)內(nèi)部的監(jiān)督自查制度，讓每一名患者在就醫(yī)時內(nèi)心多一分安全與信任。（韓亞聰）