人民政協(xié)網(wǎng)北京3月15日電（記者 蔡鎏）在今年兩會的記者會上，國家衛(wèi)計委主任李斌強調(diào)，分級診療制度是中國特色基本醫(yī)療制度之首，通過多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，把現(xiàn)在相對比較固定的格局縱橫上下聯(lián)通起來，形成一個合理的布局。解決我國優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源總量相對不足，主要集中在大城市、分布也不均衡、群眾看病就醫(yī)困難的問題，進一步優(yōu)化服務(wù)體系，放大優(yōu)勢醫(yī)療資源效應(yīng)，使得群眾在家門口也能夠看好病。今年的政府工作報告中提出要全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，要求分級診療試點和家庭簽約服務(wù)擴大到85%以上地市，充分體現(xiàn)了國家對于分級診療制度的高度重視。

經(jīng)濟杠桿撬動

而如何才能使上下聯(lián)動的分級診療制度能夠真正落地，尤其是激發(fā)三級醫(yī)院的參與積極性是關(guān)鍵。對此，全國政協(xié)委員、寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)計委主任馬秀珍在接受本報記者專訪時表示，分級診療的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)要發(fā)揮好醫(yī)保支付經(jīng)濟杠桿的作用，如果只是靠行政強制手段形成的一種行政上的聯(lián)合體，很難真正做下去。

“沒有經(jīng)濟杠桿的作用，這兩年我們看到一些醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)療集團，大醫(yī)院更多的是通過與下級醫(yī)院形成的聯(lián)合體形式圈地盤。在聯(lián)合體內(nèi)向上篩選病人，甚至有些大醫(yī)院醫(yī)生親自帶隊下到縣上去篩，導(dǎo)致上轉(zhuǎn)病人越來越多，下轉(zhuǎn)病人卻很少?！瘪R秀珍表示，沒有經(jīng)濟杠桿的刺激，沒有形成醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級層一致的利益驅(qū)動，分級診療、雙向轉(zhuǎn)診目標(biāo)很難實現(xiàn)，只會加劇大醫(yī)院對病人的虹吸效應(yīng)。

馬秀珍表示，要有好的支付杠桿頂層設(shè)計，讓醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的各方都能獲益，醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)該是一個利益聯(lián)合體、發(fā)展聯(lián)合體，在共同的利益目標(biāo)下，醫(yī)療聯(lián)合體在分級診療中的抓手作用才能被充分發(fā)揮。要實現(xiàn)醫(yī)保支付制度改革，同時要兼顧好醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)不同單位之間角色定位分工。基層醫(yī)院、?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院分別在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)處于什么位置？各自的角色如何對接轉(zhuǎn)換？這些方面都需要加快研究和設(shè)計。

打通醫(yī)保支付環(huán)節(jié)

“我們在基層醫(yī)改開展的過程中，發(fā)現(xiàn)的最主要問題之一是醫(yī)保制度的問題，醫(yī)保支付渠道被分配在不同部門，這是打通支付的最大難題。”馬秀珍表示，現(xiàn)在醫(yī)療支付制度都是按照每一個機構(gòu)來收取費用，收治病人越多的部門，拿到的醫(yī)保資金越多。這樣醫(yī)療聯(lián)合體的各單位存在的是利益競爭關(guān)系，自然就很難形成一種協(xié)同機制。所以，醫(yī)療聯(lián)合體的關(guān)鍵點是實現(xiàn)醫(yī)保支付制度改革，將醫(yī)療保險基金、公共衛(wèi)生資金、財政資金有效整合起來，聯(lián)合體內(nèi)按人頭付費模式，實現(xiàn)聯(lián)合體內(nèi)各部門利益共享、合理分成的機制。

在按人頭付費方面，寧夏做了一些試點探索，試點地區(qū)的住院率比其他地區(qū)要低3%～4%，同時費用節(jié)約達(dá)30%左右，覆蓋人群則是其他醫(yī)院的幾倍。馬秀珍認(rèn)為，要把醫(yī)療聯(lián)合體真正做實做成，最主要的是要通過醫(yī)保支付的經(jīng)濟杠桿來撬動，實現(xiàn)人群發(fā)病率越低，住院率越少，健康保健越好，節(jié)約錢越多，醫(yī)務(wù)人員收益越高的模式。

馬秀珍介紹，從2009年開始，寧夏就開始探索以經(jīng)濟杠桿的方式來平衡政府、老百姓和醫(yī)務(wù)人員之間的利益關(guān)系，盡量讓制度設(shè)計能夠滿足三方一致的需求，形成共同的利益目標(biāo)。

“一條心、一條路，利益共同體、發(fā)展共同體、服務(wù)共同體。”這是馬秀珍提到的寧夏醫(yī)療聯(lián)合體改革目標(biāo)。但要真正做到這方面就要在醫(yī)保支付制度上下工夫，用經(jīng)濟杠桿來調(diào)控醫(yī)務(wù)人員的原有習(xí)慣。

馬秀珍介紹，從2009年到2012年，寧夏與美國哈佛大學(xué)合作，在寧夏的兩個縣、市試點了包干制度，而最近在寧夏全區(qū)實現(xiàn)了門診包干制度改革。今年，寧夏正準(zhǔn)備在全區(qū)進行綜合的醫(yī)保支付制度改革。在這方面，大醫(yī)院是采取工分制、分組付費，縣級以下醫(yī)療機構(gòu)則是實行包干付費制。

“縣級醫(yī)療機構(gòu)是按住院包干和鄉(xiāng)村、社區(qū)進行門診包干，這個推進的難度就更大，所以先推行好門診包干和住院包干?！瘪R秀珍談到，在改革剛開始的時候醫(yī)務(wù)人員的抵觸情緒很大，因為改革要約束自己之前很多已經(jīng)習(xí)慣的行為，要做到臨床路徑規(guī)范，不該做的檢查不查、不該用的藥不開，這都牽扯到各自的利益，而現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)慢慢接受了這個過程。

按人頭和工分付費

“現(xiàn)在，全國范圍平均住院率高達(dá)15%左右，而我在美國學(xué)習(xí)考察時，波士頓地區(qū)劍橋市有一個醫(yī)療服務(wù)共同體，實施按人頭付費制度，管著一批65歲以上的老人，而就是面對這樣一個高齡人群，住院率才只有1.9%?！瘪R秀珍表示，我國住院率過高，而從國外按人頭付費先進經(jīng)驗來看，住院率可以得到很大程度降低。要想住院率降低，要與疾病預(yù)防結(jié)合好，這個時候醫(yī)保資金就不應(yīng)該是按項目、按病種，而是要按人頭包干。住院率降下來，節(jié)約的錢就可以獎勵給醫(yī)務(wù)人員。

之前，大醫(yī)院和小醫(yī)院之間是競爭的關(guān)系，馬秀珍希望現(xiàn)在能用經(jīng)濟杠桿將它們縱向串聯(lián)起來，形成一個共同利益體。在這個共同利益體內(nèi)，門診能盡量多地放在基層。以基層的鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)為例，可以按照人頭制定一個低于鄉(xiāng)衛(wèi)生院而高于村衛(wèi)生院的診療費標(biāo)準(zhǔn)，患者在村里就診節(jié)約的費用，鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生院可以按一定比例分成，雙方共贏，這就是經(jīng)濟杠桿的作用。

馬秀珍表示，這樣的利益共同體在寧夏的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)療聯(lián)合體中已經(jīng)完全鋪開，而在縣級以下衛(wèi)生機構(gòu)也正在做。實現(xiàn)住院包干到縣，門診包干到鄉(xiāng)。而最近寧夏正準(zhǔn)備將這種模式延伸到上級醫(yī)院。準(zhǔn)備在城市大醫(yī)院選幾家來做包干試點。最后，形成整合性、連貫式的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療一體化，為老百姓提供完善、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，在向這個方向努力的過程中還有很多路要走。

而在市級醫(yī)院實行的是工分制，分組付費。治療一個疾病，醫(yī)生不管在哪家醫(yī)院看都是掙一樣的工分。而在縣級或市級醫(yī)院看因為費用低，可能還能賺錢，到了三級醫(yī)院由于費用高，可能就虧損了。在這樣的支付制度的經(jīng)濟杠桿誘導(dǎo)下，大醫(yī)院看小病不賺錢，就逼著將普通疾病往下級醫(yī)院轉(zhuǎn)。

對于老百姓選擇去哪家醫(yī)院就診，馬秀珍表示完全根據(jù)他們的自愿，只是在報銷比例上有所差別。不太嚴(yán)重的病在縣級醫(yī)院看，報銷比例高，而如果不是通過下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上來病人直接去省級大醫(yī)院看的情況，報銷比例就要低很多。但是，有一些嚴(yán)重的病，病人可以直接去大醫(yī)院看，而不需要通過下級醫(yī)院轉(zhuǎn)，這樣給老百姓充分的自由。

深化醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，人社部門要與財政、衛(wèi)生計生等部門協(xié)調(diào)配合，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，落實責(zé)任，充分發(fā)揮醫(yī)保對供需雙方的引導(dǎo)作用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員積極性，努力實現(xiàn)患者付得起、醫(yī)院有動力的良性循環(huán)，實現(xiàn)分級診療的實在落地，讓老百姓有更多的獲得感。