全國政協(xié)委員、英國皇家醫(yī)學(xué)會(huì)院士、北京市朝陽糖尿病醫(yī)院院長王執(zhí)禮教授答糖尿病病友問

　　導(dǎo)言：本報(bào)發(fā)表通訊《終生治療不意味著終生用藥——訪全國政協(xié)委員、北京市朝陽糖尿病醫(yī)院院長王執(zhí)禮教授》后，在讀者中引起強(qiáng)烈反響。數(shù)以千計(jì)的讀者朋友給我們和王執(zhí)禮教授本人來信來電，咨詢糖尿病防治的相關(guān)問題。限于問題多種多樣及糖尿病的問題專業(yè)性強(qiáng)，我們不能一一回復(fù)作答。應(yīng)廣大讀者的強(qiáng)烈要求，本報(bào)請王教授就讀者所提出的代表性問題給讀者朋友做系列解答。

　　患者問：我今年32歲，身高1.75米，體重51公斤，較瘦，患2型糖尿病已11年。以前通過口服格華止控制血糖，但常出現(xiàn)口渴、多尿、無力癥狀，現(xiàn)在改服優(yōu)降糖和二甲雙胍，降糖效果仍不理想。空腹血糖8.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11mmol/L以上，且不穩(wěn)定，忽高忽低，身體感覺很差。左下肢麻木疼痛，往往因疼痛不能長時(shí)間行走。我是否得了糖尿病并發(fā)癥，該如何治療？

　　王教授答：患糖尿病10年正是并發(fā)癥高發(fā)期，也是胰島功能易受嚴(yán)重?fù)p害階段。糖尿病發(fā)病一般分三期：

　　第一，高血糖前期。這一階段有的2至3年，有的3至7年，有的甚至可達(dá)10年左右。在此期間血糖可能不高，但常有高胰島素血癥及腹型肥胖等表現(xiàn)。特別是有家族遺傳史的高危人群，在后天環(huán)境影響下，胰島B細(xì)胞分泌胰島素的功能受到影響或分泌的胰島素質(zhì)量較低，表現(xiàn)為糖耐量減低，此時(shí)病人往往因沒有明顯的癥狀而疏于防范，沒有采取科學(xué)的手段干預(yù)，從而轉(zhuǎn)變成糖尿病。

　　第二，高血糖期。即空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后血糖≥11.1mmol/L，達(dá)到了糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊叱霈F(xiàn)多食、多飲、多尿、消瘦“三多一少”癥狀，此期并發(fā)癥可較少或不很嚴(yán)重，但不應(yīng)存在麻痹心理，認(rèn)為僅血糖高對人體沒有太大損害。

　　第三，慢性并發(fā)癥期。多是患病5年或10年以上者，也有在確診后1至2年發(fā)生的。這一時(shí)期由于高糖毒性，全身大中血管及微血管乃至全身臟器組織受損，可并發(fā)眼、腦、心、腎、神經(jīng)等各種并發(fā)癥，有的甚至因并發(fā)癥沒能很好控制而致死致殘。

　　你的病程正處于糖尿病第三個(gè)階段，即糖尿病并發(fā)癥發(fā)生期。如前期治療措施不當(dāng)，血糖控制不好，往往易發(fā)生并發(fā)癥。你身高1.75米，理想體重應(yīng)在65公斤左右，而你的體重低于正常值，已處于代謝負(fù)平衡狀態(tài)。這是因你的胰島功能低下，糖耐量異常，不能像常人那樣從糖代謝中獲取能量，使機(jī)體過多地消耗蛋白質(zhì)和脂肪所致。你走路時(shí)間長就感到下肢疼痛并影響行走，醫(yī)學(xué)上叫間歇性跛行，是糖尿病下肢周圍神經(jīng)和血管病變的表現(xiàn)。這個(gè)階段正是發(fā)生糖尿病足，甚至糖尿病性下肢壞疽的高危階段。如不及時(shí)正確治療，病情可逐漸加重，發(fā)生致殘。

　　從你目前的用藥狀況看，存在一些不科學(xué)不合理的地方，如忽略了從總體上對胰島B細(xì)胞的保護(hù)。優(yōu)降糖是磺脲類降糖藥，它的作用機(jī)理是促進(jìn)胰島B細(xì)胞釋放胰島素，適用胰島B細(xì)胞有一定儲(chǔ)備功能的人群。二甲雙胍主要作用機(jī)理是抑制葡萄糖吸收和肝糖元合成，增加周圍組織對葡萄糖的利用、氧化、轉(zhuǎn)運(yùn)，增強(qiáng)外周組織糖的無氧酵解，主要用于胰島素抵抗和肥胖型糖尿病人，但對肝、腎功能受損的病人應(yīng)慎用或不用。

　　你患病11年，胰島B細(xì)胞功能可能已受到嚴(yán)重?fù)p害，需做相應(yīng)的胰島功能檢查以明確診斷。你的身體已處于消瘦狀態(tài)，再用二甲雙胍，不僅不利于降糖，還會(huì)進(jìn)一步減輕體重，使機(jī)體抵抗能力進(jìn)一步下降。為此建議：

　　1. 檢查胰島功能的狀況、有無并發(fā)癥及其程度、肝腎功能等。對胰島功能檢查，有利于對你的胰島功能做全面、正確、科學(xué)的評(píng)估，這對制訂個(gè)體化的治療方案很重要。檢測有無并發(fā)癥，可讓你正確選擇藥物并采取科學(xué)措施，阻斷和減輕并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

　　2. 立即停用可能損害肝腎功能及減輕體重的藥物。若胰島B細(xì)胞功能受損嚴(yán)重，應(yīng)停用口服降糖藥，而選擇胰島素治療，迅速把血糖控制在理想水平，減少高血糖對機(jī)體組織器官的危害。

　　3. 采取保護(hù)胰島B細(xì)胞的綜合療法，從整體上控制血糖和病情，包括合理的飲食和運(yùn)動(dòng)，改善胰島微循環(huán)，促進(jìn)和維持胰島及周圍神經(jīng)纖維的正常興奮性等。要把糖尿病治療上升到系統(tǒng)生物工程高度認(rèn)識(shí)，整體提高治療效果。

　　4. 改善全身微循環(huán)和代謝內(nèi)環(huán)境，控制并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，避免因并發(fā)癥致殘致死，這樣有利于為胰島B細(xì)胞功能的修復(fù)提供良好的條件，也有利于胰島素受體敏感性的提高。

　　糖尿病雖不能根治，但可以控制，有的甚至可達(dá)到不同程度修復(fù)胰島細(xì)胞功能的效果。如患有糖尿病，只要治療科學(xué)、系統(tǒng)，不僅能提高病人的生活質(zhì)量，還可保持健康和長壽。所謂的治療達(dá)標(biāo)，不單是指空腹血糖，更要求三餐后血糖達(dá)標(biāo)，并一定要長期持續(xù)達(dá)標(biāo)，即糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)。除血糖達(dá)標(biāo)外，血壓、血脂和體重等也要達(dá)標(biāo)。

　　典型病例：程某，男，34歲，身高1.65米，體重48公斤，主訴口渴、多飲、多尿1年，兩月內(nèi)體重下降6公斤。查空腹血糖12.9mmol/L，餐后血糖23.5mmol/L，尿酮體4＋，平均血糖值19.1mmol/L；胰島細(xì)胞分泌胰島素的功能嚴(yán)重受損，有嚴(yán)重的胰島素抵抗。診斷為2型糖尿病合并酮癥酸中毒、糖尿病周圍神經(jīng)病變。入院后對其進(jìn)行糖尿病健康教育，指導(dǎo)其科學(xué)飲食和運(yùn)動(dòng)，采取“保護(hù)胰島細(xì)胞的綜合療法”，第一次住院24天，胰島素用量由70單位/日減少到25單位/日。第二次住院，胰島素由26單位/日減少到0單位/日，同時(shí)未口服降糖藥，僅靠飲食和運(yùn)動(dòng)就能控制好血糖。平均血漿血糖值在5.2～7.0mmol/L之間；尿酮體呈陰性，體重增加至57公斤；機(jī)體代謝紊亂得到糾正，并發(fā)癥得到較好治療。