全國(guó)政協(xié)委員、英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)院士、北京市朝陽(yáng)糖尿病醫(yī)院院長(zhǎng)王執(zhí)禮教授答糖尿病病友問(wèn)

　　導(dǎo)言：本報(bào)發(fā)表通訊《終生治療不意味著終生用藥——訪全國(guó)政協(xié)委員、北京市朝陽(yáng)糖尿病醫(yī)院院長(zhǎng)王執(zhí)禮教授》后，在讀者中引起強(qiáng)烈反響。數(shù)以千計(jì)的讀者朋友給我們和王執(zhí)禮教授本人來(lái)信來(lái)電，咨詢糖尿病防治的相關(guān)問(wèn)題。限于問(wèn)題多種多樣及糖尿病的問(wèn)題專業(yè)性強(qiáng)，我們不能一一回復(fù)作答。應(yīng)廣大讀者的強(qiáng)烈要求，本報(bào)請(qǐng)王教授就讀者所提出的代表性問(wèn)題給讀者朋友做系列解答。

　　患者問(wèn)：我是一名49歲的糖尿病人。我在連續(xù)3年的單位體檢中，空腹血糖都正常，一般在4.9～5.2mmol/L之間。今年2月，我因視力模糊，被眼科診斷為眼底出血，又檢查一下餐后血糖，才發(fā)現(xiàn)餐后血糖16.7mmol/L，被診斷為糖尿病并發(fā)眼底出血。請(qǐng)問(wèn):為什么我空腹血糖不高而餐后血糖高呢？我采取激光手術(shù)后，眼底出血已被控制，請(qǐng)問(wèn)我下一步應(yīng)采取哪些治療措施？

　　王教授答：第一，糖尿病科學(xué)診斷的方法是：對(duì)受診斷者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。若空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，即可確診為糖尿病。有的糖尿病人空腹血糖可能正常，但餐后血糖可達(dá)≥11.1mmol/L，所以診斷糖尿病必須檢查餐后血糖，僅查空腹血糖可致大部分糖尿病人漏診?？崭寡且话阒附骋灰购?8～10小時(shí))的血糖值。有人把午餐前和晚餐前的血糖也叫空腹血糖，這是不正確的，這種血糖只能稱為餐前血糖。在正常生理狀態(tài)下，空腹時(shí)人體主要靠肝臟分解肝糖原來(lái)提供人體所需要的葡萄糖，這時(shí)人體內(nèi)分泌一定基礎(chǔ)量的胰島素來(lái)對(duì)血糖進(jìn)行調(diào)節(jié)。正常情況下，人體空腹血糖保持在3.9～6.1mmol/L水平。糖尿病患者空腹血糖高的主要原因是肝臟過(guò)多分解肝糖原而致。為什么糖尿病患者空腹時(shí)會(huì)過(guò)多地分解肝糖原呢？這是因?yàn)樘悄虿∪艘葝uB細(xì)胞分泌的胰島素量減少，不能抑制肝糖原過(guò)多分解。有的糖尿病人由于胰島B細(xì)胞的損傷不是很嚴(yán)重，在沒(méi)有增加額外糖負(fù)荷的條件下，胰島B細(xì)胞分泌的胰島素尚能維持正常的生理功能，空腹血糖保持在正常水平。

　　餐后血糖指餐后2小時(shí)的血糖，與空腹血糖相比，餐后血糖更能有效地預(yù)示糖耐量低減向糖尿病進(jìn)展的過(guò)程。正常人在進(jìn)餐后血糖升高會(huì)迅速刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，抑制肝糖原的輸出，增加外周組織(肌肉和脂肪)對(duì)葡萄糖的利用，并將血漿內(nèi)沒(méi)有利用完的葡萄糖變成糖原和脂肪儲(chǔ)存在肌肉組織中。與此同時(shí)，一些升高血糖的激素，如胰高糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素以及生長(zhǎng)激素的分泌受到胰島素的拮抗使肝糖原分解及肝葡萄糖輸出減少。兩者作用，使進(jìn)食后的2小時(shí)血糖由較高水平逐漸恢復(fù)到4.4～7.8mmol/L的范圍內(nèi)。糖尿病發(fā)生后，由于胰島B細(xì)胞功能減退，分泌的胰島素越來(lái)越少或質(zhì)量越來(lái)越差，不能將餐后血液里過(guò)多的糖進(jìn)行氧化并轉(zhuǎn)運(yùn)到組織細(xì)胞中去，所以就會(huì)呈現(xiàn)餐后高血糖。有的糖尿病人，在空腹?fàn)顟B(tài)下，血糖尚屬正常，只有在額外糖負(fù)荷的條件下，才表現(xiàn)為高血糖，有人稱之為“餐后高血糖型糖尿病”。

　　你本人即屬于上者。連續(xù)3年檢查空腹血糖皆屬正常，但是沒(méi)有檢查餐后血糖，導(dǎo)致了糖尿病的漏診。由于長(zhǎng)期高血糖毒性反應(yīng)對(duì)全身器官組織及血管的損害，你可能已經(jīng)產(chǎn)生了一些糖尿病并發(fā)癥。比如眼底出血就是糖尿病的并發(fā)癥之一。

　　第二，對(duì)你的治療提出如下建議：首先，你應(yīng)做一次正規(guī)、系統(tǒng)、專業(yè)的糖尿病及糖尿病并發(fā)癥的檢查。其中包括糖耐量試驗(yàn)的檢查(5點(diǎn)血糖)；胰島細(xì)胞功能檢測(cè)，最好包括胰島的四種細(xì)胞A、B、D、P細(xì)胞；眼、神經(jīng)、血管、肝臟、心臟以及其他的生化檢查。檢查的目的在于對(duì)你的疾病做一個(gè)系統(tǒng)的科學(xué)評(píng)估，以便制訂符合你本人的針對(duì)性強(qiáng)的個(gè)體化治療方案。其次，糖尿病治療重要的目標(biāo)和原則是：保護(hù)和修復(fù)受損傷的胰島B細(xì)胞，改善胰島素受體的敏感性，通過(guò)改善胰島細(xì)胞和全身組織細(xì)胞的微循環(huán)，修復(fù)受高血糖毒性反應(yīng)損傷的全身神經(jīng)組織細(xì)胞。通過(guò)上述治療，可望改善受損傷的胰島細(xì)胞功能，使之分泌更多的高質(zhì)量的內(nèi)源性胰島素，并和體內(nèi)的胰島素受體很好地結(jié)合，這樣糖尿病人的血糖就會(huì)得以平穩(wěn)地控制。因高糖毒性而導(dǎo)致的糖尿病并發(fā)癥就可以減輕和避免。

　　患者劉某，男，56歲，身高170厘米，體重56公斤(比理想體重輕13%)。因“多飲、多食、多尿，雙下肢疼痛、麻木、胸悶、胸痛，視力模糊”來(lái)我院診治?；颊呷朐呵皶r(shí)常自覺(jué)頭暈、口渴、疲乏無(wú)力，多次檢查空腹血糖都在4.6～5.2mmol/L之間。入院后在我院進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)檢查，空腹血糖5.7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16.6mmol/L，糖化血紅蛋白(HbAic)7.2%，診斷為2型糖尿病。胰島素釋放試驗(yàn)提示胰島素分泌高峰延遲，并發(fā)癥檢查提示：1.糖尿病周圍神經(jīng)病變；2.糖尿病性心肌病變；3.糖尿病眼底視網(wǎng)膜病變。治療：采用“保護(hù)胰島細(xì)胞綜合療法”，對(duì)其進(jìn)行糖尿病健康教育，指導(dǎo)其科學(xué)飲食及運(yùn)動(dòng)，改善胰島細(xì)胞及全身組織細(xì)胞的微循環(huán)，改善受高血糖毒性損傷的全身組織神經(jīng)細(xì)胞，并采取相關(guān)措施積極治療其并發(fā)癥?；颊咦≡?周，平均血漿血糖值6.2mmol/L，胰島素用量從入院時(shí)的32u，降至出院時(shí)5u(未服用口服降糖藥)，體重增加6公斤，雙下肢疼痛、麻木、胸悶、胸痛減輕，體力恢復(fù)后出院。上述病例提示：1.糖尿病人正規(guī)的診斷非常重要。僅查空腹血糖會(huì)導(dǎo)致疾病漏診。2.盡早予以保護(hù)胰島細(xì)胞，可望收到良好的治療效果。3.“保護(hù)胰島細(xì)胞綜合療法”可達(dá)到標(biāo)本兼顧的治療目標(biāo)。