“家庭醫(yī)生”式服務是指在自由選擇的基礎上，由家庭責任醫(yī)師團隊與居民家庭簽訂協(xié)議，為重點管理人群提供基本公共衛(wèi)生服務、健康咨詢等個性化服務，以及對患者進行康復指導的新型醫(yī)療服務。黨的十八屆三中全會后，中央明確提出“完善合理分級診療模式，建立基層醫(yī)生和居民的契約服務關(guān)系”。

　　為進一步轉(zhuǎn)變城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，探索建立家庭醫(yī)生式的新型醫(yī)療保健服務模式，今年以來，廣東陸續(xù)出臺文件，在全省推行家庭醫(yī)生式服務試點工作。

　　近日，由省政協(xié)人資環(huán)委牽頭組成的調(diào)研組在廣州、東莞實地調(diào)研，發(fā)現(xiàn)我省推進家庭醫(yī)生式服務仍存在基層人才短缺、激勵機制缺乏、職業(yè)晉升通道狹窄、分級診療體系不暢等“四座大山”。

　　“廣州連續(xù)幾年出錢，敲鑼打鼓招人送去中大培養(yǎng)全科醫(yī)生，但年年都招不滿，對于家庭醫(yī)生待遇低、缺乏職業(yè)晉升通道等問題，應該盡快出臺文件解決，因為基層都在等。”在座談會上，省政協(xié)委員、廣州市衛(wèi)生局局長陳怡霓的話代表了許多委員的心聲。

　　問題一

　　基層全科醫(yī)生流失嚴重

　　經(jīng)常在社區(qū)提供服務的家庭醫(yī)生多來自于全科醫(yī)生。但調(diào)研組發(fā)現(xiàn)，目前我省全科醫(yī)生隊伍規(guī)模仍然有限。去年底，我省每萬人口擁有全科醫(yī)生1.1名，粵東西北地區(qū)為0.66名，遠低于江蘇省的1.90名和浙江省的2.24名。與國家要求到2020年達到城鄉(xiāng)居民每萬人口3名全科醫(yī)生的目標相差1.9名，缺口較大。

　　與大醫(yī)院相比，由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生同工不同酬，導致人才流失。在粵東西北這一現(xiàn)象更為嚴重，委員們發(fā)現(xiàn)，近5年來，在粵東西北新招聘的1.3萬名衛(wèi)生技術(shù)人員中，流失率高達39%，其中83%具有本科以上學歷，而這嚴重影響基層家庭醫(yī)生式服務模式的建立與發(fā)展。

　　與鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)崗不同，對于新進的全科醫(yī)生，目前實行“5+3”培養(yǎng)模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學（含中醫(yī)學）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范培養(yǎng)。省教育廳相關(guān)負責人向調(diào)研組反映，在3年規(guī)培時期，由于畢業(yè)后的再教育屬于行業(yè)教育，強制性與規(guī)范性都難以達到學校教育的水準。

　　而直至目前，在本科專業(yè)目錄中仍沒有全科醫(yī)學，廣州醫(yī)科大學曾連續(xù)3年申請開辦全科醫(yī)生專業(yè)，但都遭否定。

      建議

　　多將離退休醫(yī)師 培訓成全科醫(yī)生

　　“在現(xiàn)有正規(guī)培訓跟不上基層需求的情況下，對于村和社區(qū)中現(xiàn)有的醫(yī)療隊伍，可以大加利用。”不少委員認為，對于加強以全科醫(yī)生為重點的基層人才隊伍建設，可以增加轉(zhuǎn)崗培訓力度，鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員、臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、名老中醫(yī)等離退休執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過培訓成為服務能力較強的全科醫(yī)生，提高社區(qū)醫(yī)療服務中心的醫(yī)療服務水平。

　　比如鄉(xiāng)村醫(yī)生，調(diào)研組認為，村衛(wèi)生站是農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)網(wǎng)底，鄉(xiāng)村醫(yī)生是最貼近農(nóng)村群眾、提供服務最方便的健康守門人，建議聘請經(jīng)考核合格的鄉(xiāng)村醫(yī)生作為家庭醫(yī)生服務團隊成員，通過指導培訓提高服務能力，同時落實和確保簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得的各項補償，推動鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務工作順利開展。

　　在人才培養(yǎng)上，調(diào)研組建議，應加大定向培養(yǎng)力度，通過與高等醫(yī)學院開展訂單定向培養(yǎng)、免費教育等形式，為基層及經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)培養(yǎng)一批下得去、留得住、干得好的高素質(zhì)醫(yī)學人才。

　　問題二

　　簽約服務費無從落實

　　按照國家規(guī)定，家庭醫(yī)生簽約服務費由公衛(wèi)經(jīng)費、醫(yī)?；鸷秃灱s者個人共同負擔。但調(diào)研組走訪發(fā)現(xiàn)，事實上，沒有建立簽約服務制度，這項規(guī)定難以真正落實，這使得家庭醫(yī)生服務團隊工作積極性受影響，部分團隊服務的數(shù)量和質(zhì)量停滯不前。

　　在廣州市蘿崗區(qū)的九龍鎮(zhèn)，截至今年9月，家庭醫(yī)生的簽約率達到69%，其中慢性病患者簽約率高達75%。但調(diào)研組發(fā)現(xiàn)，與之相對的是，簽約的居民并不用提供服務費。在簽約服務協(xié)議書中，記者發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生團隊需要提供12項服務，但居民一方的義務只有將自己的身體健康狀況及變化情況及時告知家庭醫(yī)生團隊而已，并無經(jīng)濟支出。

　　而這一現(xiàn)象并不是個例。在調(diào)研中，有不少全科醫(yī)生向調(diào)研組反映：目前提供的一些服務免費，包括醫(yī)療設備的損耗費、醫(yī)療團隊的交通費等，原本以為額外的醫(yī)療服務能夠有對價支付，卻變成了基層醫(yī)生一方的負擔。

　　據(jù)調(diào)研組了解，在廣東，現(xiàn)階段已開展家庭醫(yī)生式服務地區(qū)醫(yī)生薪酬的主要支付方式是工資制，主要由基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費與當?shù)刎斦y(tǒng)籌解決，適合行業(yè)特點、具備激勵機制的薪酬制度尚未建立。

      建議

　　探索由醫(yī)保基金 按簽約人頭支付

　　對于這一困局，委員們從相關(guān)部門了解到，廣東未來也將會對家庭醫(yī)生式服務實行簽約收費。

　　對此，調(diào)研組建議，廣東應盡快貫徹落實國務院“實行簽約服務費制度”規(guī)定，積極探索建立城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務的激勵機制，采取特殊津貼、崗位補貼等方式提高全科醫(yī)生的工資待遇。

　　此外，調(diào)研組認為，應將家庭醫(yī)生式服務工作納入基層醫(yī)療機構(gòu)的考核制度加以整合，形成一套較為完備的考核體系。重點從財政投入情況、服務設施建設情況、轉(zhuǎn)診率、群眾滿意度等方面制定具體考核指標，建議可以探索醫(yī)?；鸢醇彝メt(yī)生式服務的簽約人頭來支付。

　　問題三

　　低學歷低職稱問題突出

　　在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，調(diào)研組發(fā)現(xiàn)，基層衛(wèi)生技術(shù)人員“低學歷、低職稱”的問題突出，從而嚴重制約居民簽約家庭醫(yī)生式服務的積極性。在粵東西北鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員中，本科以上學歷者占4.9%，副高以上職稱者僅占0.8%，遠低于珠三角地區(qū)的22.2%和2.6%。

　　“現(xiàn)在老百姓對于基層的家庭醫(yī)生還不夠信任，一碰到危重病，老百姓就會怕。因此基層醫(yī)生首先必須要有一定的臨床經(jīng)驗，面對日新月異的醫(yī)學進步，醫(yī)生的繼續(xù)教育萬萬不能斷。”省政協(xié)常委、中山大學附屬第三醫(yī)院神經(jīng)病學科教授胡學強表示，對于基層醫(yī)生的繼續(xù)教育，需要制定長遠計劃，否則無法應對社區(qū)各種患者復雜的病情。

　　“職稱制度改革如果不推行，就根本無法把家庭醫(yī)生和全科醫(yī)生建設往前推。”胡學強強調(diào)，在原有的醫(yī)學職稱評審制度中，一要有課題，二要有文章，而這些對于基層醫(yī)生而言都“難于上青天”。

      建議

　　加快推進職稱 評審制度改革

　　“對于全科醫(yī)生的職稱，我覺得可以區(qū)別于主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師這樣的晉身序列，探索建立一、二、三、四級這樣的晉升通道。”省政協(xié)委員、中山大學研究生院培養(yǎng)處副處長汪華僑表示。

　　“在職稱評定上，省相關(guān)部門確實有職權(quán)，應該加快推進基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的職稱評審制度改革。”陳怡霓補充說，應當逐步建立完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與縣級以上醫(yī)院的職稱評審雙軌制，單獨設置基層衛(wèi)生系列高級專業(yè)技術(shù)資格，為基層醫(yī)務人員量身定做適宜的考試制度和職稱晉升制度。

　　對此，調(diào)研組呼吁，我省應加快改革職稱評審制度，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員職稱評審制度改革，可探索單獨設置基層衛(wèi)生系列高級專業(yè)技術(shù)資格，為基層醫(yī)務人員量身制定適宜的考試制度和職稱晉升通道。

　　調(diào)研組建議，我省可以根據(jù)改革開放早期，職稱評審改革工作先行先試的經(jīng)驗做法，鼓勵支持各地市根據(jù)實際制定評價標準開展評審，作為“地方糧票”在本地通行，享受相應的待遇，離開屬地無效，讓全科醫(yī)生能在基層待得住、留得穩(wěn)。在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎上，再出臺相關(guān)的激勵政策。

　　問題四

　　就醫(yī)行為仍傾向大醫(yī)院

　　“確立起家庭醫(yī)生式服務，可以說是醫(yī)改期望的最終結(jié)果，但立起家庭醫(yī)生的先決條件是要將‘基層首診、雙向轉(zhuǎn)診’的分級診療體系打通。”據(jù)陳怡霓介紹，從今年初開始，廣州市通過推進組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的形式，嘗試探索建立有效的雙向轉(zhuǎn)診工作機制和醫(yī)保政策導向的社區(qū)首診制。

　　即便如此，委員們在走訪中發(fā)現(xiàn)，打造分級診療體系工作并不順暢。比如在廣州，盡管醫(yī)保不斷加大對基層的傾斜，但從實際就醫(yī)數(shù)據(jù)來看，就醫(yī)行為仍主要傾向大醫(yī)院，就醫(yī)習慣未發(fā)生根本轉(zhuǎn)變，“廣州市門診選定醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定比北京、上海嚴格，但廣州基層急診就醫(yī)人次比例仍低于北京、上海，而這不是醫(yī)保政策所造成。”

　　其中的原因有很多，例如目前的基層醫(yī)療機構(gòu)藥品種類尚不能滿足參保人的就醫(yī)需求。雖然基層醫(yī)療機構(gòu)全部配備使用基本藥物并實施零差率銷售，但采購的基本藥物品種不能滿足參保人就醫(yī)需求，特別是缺少兒科用藥、?？朴盟?。另外部分大醫(yī)院的藥品品種與基層醫(yī)療機構(gòu)并不相同，導致大醫(yī)院制定的診療方案不能在基層執(zhí)行，造成原在基層就醫(yī)的患老年病、慢性病的參保人又返流至大醫(yī)院。

      建議

　　利用醫(yī)保杠桿 提高基層報銷

　　在強化建立“基層首診、分級診療”的就醫(yī)格局上，還有多大的政策可為空間？對此，調(diào)研組認為，應該充分利用好城鄉(xiāng)醫(yī)保資金這一杠桿，科學設計報銷比例及醫(yī)療機構(gòu)分級報銷標準，讓患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就能享受到公共衛(wèi)生服務，從患者層面進行分流。

　　除了降低在上級醫(yī)院就診的報銷比例，調(diào)研組還建議，可以嘗試實行常見病、多發(fā)病按人頭付費，所有醫(yī)療機構(gòu)按統(tǒng)一標準執(zhí)行，如此既能有效提高基層醫(yī)療機構(gòu)的積極性，又能促使二級以上醫(yī)療機構(gòu)有選擇性地開展醫(yī)療業(yè)務，降低運作成本，達到從醫(yī)院層面分流患者的目的。

　　對于基層藥品種類短缺問題，調(diào)研組則建議，應建立完善國家基本藥物目錄遴選調(diào)整管理機制，擴充基層醫(yī)療機構(gòu)藥品供應目錄，提高基本藥物配備率和使用率，以滿足居民基層首診的用藥需求。