近日，國(guó)家醫(yī)保局舉辦智慧醫(yī)保解決方案大賽頒獎(jiǎng)典禮，北京惠及智醫(yī)科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)惠及智醫(yī)）所提交的“基于全病歷的DRG分組關(guān)鍵信息監(jiān)管”方案從全國(guó)133家知名企業(yè)的156個(gè)參賽團(tuán)隊(duì)中脫穎而出，獲得精確醫(yī)保決策賽道第一名，全國(guó)一等獎(jiǎng)。

圖1 北京惠及智醫(yī)科技有限公司首席科學(xué)家吳及教授在頒獎(jiǎng)現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)獎(jiǎng)

圖2 北京惠及智醫(yī)科技有限公司獲得智慧醫(yī)保大賽一等獎(jiǎng)證書(shū)和獎(jiǎng)杯

厚積薄發(fā)，惠及智醫(yī)打造 “智慧醫(yī)?！睒?biāo)桿

2021年，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，旨在進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革，推動(dòng)醫(yī)保支付高質(zhì)量發(fā)展。在DRG付費(fèi)結(jié)算過(guò)程中，DRG分組是付費(fèi)結(jié)算流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而DRG分組本身受到診斷、手術(shù)等眾多關(guān)鍵信息的影響。這些關(guān)鍵信息的不準(zhǔn)確將直接導(dǎo)致DRG分組異常，進(jìn)而影響整個(gè)醫(yī)保支付結(jié)果。

清華大學(xué)與科大訊飛在人工智能領(lǐng)域進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)15年的合作研發(fā)，取得了一系列突破性成果，2017年雙方共同研發(fā)的智醫(yī)助理醫(yī)考機(jī)器人，以456分高分成功通過(guò)了國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試綜合筆試測(cè)試；面對(duì)醫(yī)療醫(yī)保國(guó)家大健康戰(zhàn)略規(guī)劃和民生痛點(diǎn)問(wèn)題，雙方于2020年共同成立面向醫(yī)療醫(yī)保的核心技術(shù)成果轉(zhuǎn)化公司—惠及智醫(yī)。

針對(duì)DRG分組依賴(lài)關(guān)鍵信息不準(zhǔn)確這個(gè)行業(yè)痛難點(diǎn)，惠及智醫(yī)團(tuán)隊(duì)提出了AI解決方案——“基于全病歷的DRG分組關(guān)鍵信息深層監(jiān)管”，借助人工智能技術(shù)對(duì)全病歷信息的解析理解能力和知識(shí)推理能力，針對(duì)每一個(gè)分組關(guān)鍵信息都實(shí)現(xiàn)了全維度深層次監(jiān)管。推廣該方案，將有助于推進(jìn)DRG分組關(guān)鍵信息監(jiān)管體系的完善與優(yōu)化，為醫(yī)?；鸸芾砼c使用提供有力的監(jiān)管保障。

深耕細(xì)作，人工智能為“醫(yī)?！北ｑ{護(hù)航

事實(shí)上，惠及智醫(yī)團(tuán)隊(duì)深耕智慧醫(yī)療領(lǐng)域多年，凝聚創(chuàng)新力量、集聚創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)，著力通過(guò)人工智能技術(shù)，打破醫(yī)療數(shù)據(jù)孤島，對(duì)醫(yī)保患者全量診療數(shù)據(jù)開(kāi)展AI醫(yī)學(xué)內(nèi)涵邏輯審核，提供醫(yī)保基金結(jié)算人工智能審核服務(wù)，提升基金監(jiān)管和審核、稽核的精準(zhǔn)性和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)性，幫助破解醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)期存在的“人力不足、能力不足、手段不足”難題，為醫(yī)保智能化蝶變升級(jí)貢獻(xiàn)AI力量。

惠及智醫(yī)基于醫(yī)學(xué)文本內(nèi)涵語(yǔ)義解析、醫(yī)學(xué)知識(shí)圖譜、藥學(xué)知識(shí)圖譜等多種人工智能前沿技術(shù)，構(gòu)建AI臨床合理診療審核模型。通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為、參保人員全量診療數(shù)據(jù)以及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的內(nèi)涵理解和分析，對(duì)病例的臨床診療合理性進(jìn)行分析判斷，對(duì)患者的診療過(guò)程中涉及的藥品、檢驗(yàn)檢查和治療項(xiàng)目的合理性和適度性進(jìn)行AI審核，識(shí)別嚴(yán)重偏離臨床正常診療過(guò)程的處方、檢查（檢驗(yàn)）和治療行為，精準(zhǔn)識(shí)別疑似不合理診療線索。核心功能包括：AI+醫(yī)保管理政策審核、AI+過(guò)度診療審核、AI+欺詐騙保審核，包含“事前提醒”“事中預(yù)警”和“事后監(jiān)管和分析”三種應(yīng)用場(chǎng)景。

在應(yīng)用落地上，惠及智醫(yī)的醫(yī)保AI控費(fèi)解決方案已經(jīng)在山西省呂梁市116家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推廣示范應(yīng)用，相關(guān)工作受到了山西省醫(yī)保局及國(guó)家醫(yī)保局的肯定。未來(lái)，將進(jìn)一步在云南普洱、安徽合肥、江蘇南京、浙江杭州等地推廣應(yīng)用。

醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型關(guān)乎民眾健康保障，既是助力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保改革發(fā)展的需要，更是促進(jìn)解決新時(shí)代醫(yī)保發(fā)展不平衡、不充分主要矛盾的需要。在全國(guó)加快形成醫(yī)保信息化“一盤(pán)棋”格局的當(dāng)下，惠及智醫(yī)將緊跟時(shí)代發(fā)展，堅(jiān)持從問(wèn)題導(dǎo)向、需求導(dǎo)向、效果導(dǎo)向出發(fā)，積極探索以更先進(jìn)的醫(yī)療數(shù)字化理念、更成熟的醫(yī)療人工智能技術(shù)手段，賦能“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，助力“健康中國(guó)”。