11月12日，銀保監(jiān)會(huì)正式發(fā)布新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，新《辦法》將于2019年12月1日正式實(shí)施。如今，越來越多的人想通過商業(yè)保險(xiǎn)為自己增加健康保障。較之現(xiàn)行規(guī)定，新版《辦法》哪些修改跟咱老百姓有關(guān)系？本報(bào)為您逐一梳理、解析。

這些創(chuàng)新可以有

新《辦法》在原有醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入健康保險(xiǎn)范疇。

點(diǎn)評：啥是醫(yī)療意外險(xiǎn)？舉個(gè)例子：一臺(tái)難度較大的手術(shù)失敗，原因比較復(fù)雜，其中歸責(zé)于醫(yī)護(hù)人員的部分可由醫(yī)院參保的“醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)”賠償；而不歸責(zé)醫(yī)護(hù)人員的部分，可由患者自行投保的醫(yī)療意外險(xiǎn)種“手術(shù)保險(xiǎn)”來賠償，整體上增加對患者的保障。由于醫(yī)療意外險(xiǎn)沒有“醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定”這個(gè)環(huán)節(jié)，在責(zé)任難以界定的情況下，患者仍可及時(shí)獲得賠償，也緩解了醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛的壓力。

新《辦法》明確，鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)發(fā)揮社會(huì)責(zé)任，針對貧困人口給予傾斜支持。

點(diǎn)評：早在2008年，中國人壽就經(jīng)原保監(jiān)會(huì)特批，突破壽險(xiǎn)預(yù)定利率2.5%上限，以更低的價(jià)格，推出了面向農(nóng)村居民的小額意外險(xiǎn)，每年保費(fèi)只要10元、20元，提供保額數(shù)萬元的身故和意外醫(yī)療保障。近年來，保險(xiǎn)業(yè)在脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中，更進(jìn)一步表現(xiàn)出責(zé)任擔(dān)當(dāng)，扶貧類健康險(xiǎn)創(chuàng)新層出不窮。比如，太保產(chǎn)險(xiǎn)為5000多萬臨貧、易貧人群承保的“防貧?！?，只要因疾病返貧，就立即賠償。再如人保健康為農(nóng)村貧困人口提供“特惠制”大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，二次報(bào)銷后最高報(bào)銷比例可達(dá)到90%，上不封頂……可以預(yù)見，未來健康險(xiǎn)加大“傾斜支持”力度，在脫貧、防貧方面還能發(fā)揮更大作用。

這些“紅線”不能碰

新《辦法》規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存保險(xiǎn)責(zé)任。

點(diǎn)評：未來健康險(xiǎn)只能是“消費(fèi)型”險(xiǎn)種，沒有儲(chǔ)蓄功能，不得滿期返本或按期分紅——從下個(gè)月起，再有營銷員向您推薦這類既分紅又提供健康保障的險(xiǎn)種，十有八九是在大忽悠，您可要當(dāng)心。

新《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司不得要求投保人提供或者非法收集、獲取被保險(xiǎn)人除家族病史之外的遺傳信息或者基因檢測資料。

點(diǎn)評：對保險(xiǎn)公司來說，如果僅僅因?yàn)橥侗Ｕ邤y帶某一種疾病的高致病基因，即使一輩子不發(fā)病，也要?jiǎng)儕Z其投保資格或者大幅提高費(fèi)率，有違商業(yè)倫理；如果憑基因檢測結(jié)果，只篩選健康人群承保，有違保險(xiǎn)經(jīng)營法則。

眼下一些保險(xiǎn)公司在促銷時(shí)，會(huì)熱情地提供“免費(fèi)基因檢測”服務(wù)，這個(gè)“好處”可能不是白給的，保險(xiǎn)公司或許悄悄將檢測結(jié)果記錄在案，對某些人群拒保。對此您得謹(jǐn)慎！

新《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司不得誘導(dǎo)投保人為同一被保險(xiǎn)人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品等。

點(diǎn)評：有的健康保險(xiǎn)是給付型的，只要被保險(xiǎn)人罹患合同約定的重大疾病就足額賠付；有的健康險(xiǎn)則是報(bào)銷型的，不管投了多少種，累計(jì)保額幾千萬元，最后只按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。以往，很多保險(xiǎn)公司勸消費(fèi)者重復(fù)投保，如此坑人的做法未來有望得到遏制。

這樣“漲價(jià)”也可以

新《辦法》明確，長期醫(yī)療保險(xiǎn)可以進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整。

點(diǎn)評：消費(fèi)者投保長期限險(xiǎn)種，不就是為了有穩(wěn)定的預(yù)期嗎？要是保險(xiǎn)公司中間突然漲價(jià)、任意漲價(jià)怎么辦？

別急。首先，對長期醫(yī)療保險(xiǎn)可進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，這是國際上普遍的做法。其次，由于疾病頻譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)情況，保險(xiǎn)公司會(huì)面臨一些賠付風(fēng)險(xiǎn)。新辦法可以從根本上解決保險(xiǎn)公司先前不敢嘗試開發(fā)長期產(chǎn)品的問題，推動(dòng)了健康險(xiǎn)產(chǎn)品向多元化發(fā)展，解決短期險(xiǎn)扎堆、同質(zhì)化等問題。再次，對于價(jià)格調(diào)整的觸發(fā)條件，監(jiān)管部門也會(huì)做出詳細(xì)規(guī)定、認(rèn)真核查，保險(xiǎn)公司不能“想調(diào)就調(diào)”，精算師得拿出“非調(diào)不可”的理由來，要負(fù)相應(yīng)責(zé)任。最后，這個(gè)價(jià)格調(diào)整是雙向的——就像之前的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)那樣，監(jiān)管部門在一定條件下，還可以要求保險(xiǎn)公司降價(jià)或擴(kuò)大保險(xiǎn)責(zé)任。

這類“聯(lián)網(wǎng)”請加速

新《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司可以通過互聯(lián)網(wǎng)對被保險(xiǎn)人的數(shù)字化理賠材料進(jìn)行審核；鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門信息對接和數(shù)據(jù)共享。

點(diǎn)評：跨省、跨部門理賠，一鍵理賠、通賠將越來越普及。這樣的場景將很快變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)：患者住院治病時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)支出；基本醫(yī)保的一次報(bào)銷；重疾險(xiǎn)的一次性給付；大病保險(xiǎn)、稅優(yōu)健康險(xiǎn)的二次、三次報(bào)銷等，在后臺(tái)把賬算得明明白白?；颊咴诔鲈航Y(jié)賬時(shí)，簽個(gè)字、付個(gè)余款就行了。實(shí)現(xiàn)這一切，需管理部門主動(dòng)推進(jìn)政務(wù)信息化，加快信息共享；需要醫(yī)院、保險(xiǎn)企業(yè)增強(qiáng)醫(yī)療成本控制能力，增加技術(shù)投入、優(yōu)化報(bào)銷等流程。

《 人民日報(bào) 》（ 2019年11月15日 19 版）