人民政協(xié)網(wǎng)北京4月3日電（記者 劉喜梅 王天奡 陳晶）落實(shí)分級診療與醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是我國持續(xù)深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，也還面臨著諸多問題和難題。為助力問題和難題解決，3月26日，人民政協(xié)報文化傳媒有限責(zé)任公司在京主辦了第二屆“落實(shí)分級診療與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”研討會，十余位專家積極建言。為此，我們特別摘錄與會專家觀點(diǎn)摘編，分享給讀者。

原衛(wèi)生部副部長、中國醫(yī)師協(xié)會終身名譽(yù)會長殷大奎：

推行分級診療是大勢所趨

十九大報告指出，中國特色社會主義進(jìn)入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。這一矛盾反映在醫(yī)療領(lǐng)域，就是醫(yī)療供給和百姓健康需求之間的發(fā)展不平衡、不充分。

解決醫(yī)療供給和百姓健康需要發(fā)展不平衡的這對矛盾，一定要將醫(yī)衛(wèi)工作長期以來以疾病為中心的理念轉(zhuǎn)變到以健康為中心，并貫徹預(yù)防為主的方針。當(dāng)前中國的疾病譜已經(jīng)發(fā)生了變化，慢性病、非傳染性疾病所導(dǎo)致的疾病死亡，已經(jīng)占人口總死亡率86.7%。實(shí)際上，大部分慢性病的康復(fù)不能依靠大醫(yī)院，而是可以放在基層，這就意味著醫(yī)療結(jié)構(gòu)一定要完善。作為醫(yī)療服務(wù)體系頂端的大型公立醫(yī)院不能沉溺于常見病、多發(fā)病的救治，而是必須將業(yè)務(wù)重點(diǎn)轉(zhuǎn)向疑難重癥病人的救治和科研人才的培養(yǎng)。所以分級診療是大勢所趨，既勢在必行，又是新時代衛(wèi)生工作方針的一個重要體現(xiàn)。

施行分級診療以后，會對患者流向產(chǎn)生影響，大醫(yī)院的病人要減少，相應(yīng)的受益也可能減少，但這是制度的問題。在非典以前，大型公立醫(yī)院的國家投入占支出的7%，后來增加了一些，但仍然投入不足，否則求生存都困難，更不要說發(fā)展。所以分級診療應(yīng)該有全面的考慮，進(jìn)行全面的核算，把推行分級診療以后所結(jié)余的資金投入到大醫(yī)院里面來，以彌補(bǔ)分級診療后大醫(yī)院收入的減少。

全球目前有50多個國家推行分級診療，實(shí)際上是實(shí)行全科醫(yī)生制度。比如英國，全科醫(yī)生診所只占醫(yī)療資源的10%，診療人次卻占了總量的85%，而且在英國所有職業(yè)的信譽(yù)度吸引力方面排名第一。

目前我國的分級診療還面臨著一些問題和難題，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”可以為分級診療助力。推行分級診療的一個很大障礙就是無法判斷病情的嚴(yán)重性，特別是一些重癥病人早期隱藏在輕微癥狀之下。如果結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)制度推行并完善分級診療，特別是在醫(yī)聯(lián)體制度完善的情況下推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，就能夠保證病人在基層得到及時的處理。

與推行分級診療密切相關(guān)的是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度。在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)面臨的多重困難沒有解決之前，打通醫(yī)聯(lián)體是推行分級診療制度的重要抓手，是強(qiáng)基層的重要措施，也是大醫(yī)院讓百姓普遍受益的戰(zhàn)略性措施。

2016年10月發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，創(chuàng)新醫(yī)務(wù)人員使用、流動與服務(wù)提供模式,積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個體與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)或組建醫(yī)生集團(tuán)。目前醫(yī)療事業(yè)單位編制改革已經(jīng)正式開始，公立醫(yī)院不再納入編制管理，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)已經(jīng)有了政策基礎(chǔ)。我相信不管是分級診療還是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)目前存在的一些問題，都是發(fā)展中的困難、前進(jìn)中的問題，這些問題也都將逐步得到完善。

全國政協(xié)委員、中國醫(yī)院協(xié)會副會長方來英：

推行分級診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需突破幾大瓶頸

為什么現(xiàn)在這么重視分級診療，至少有三個原因：一是分級診療是一種制度選擇。分級診療是5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之一，這是2016年全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記明確提到的。二是分級診療是實(shí)現(xiàn)人民群眾看病可及性目標(biāo)的具體有效路徑。解決可及性不能說空話，比如在北京，把解決這個問題的重點(diǎn)聚焦在70多所三級甲等醫(yī)院上是不現(xiàn)實(shí)的，也是低效率的。實(shí)際上，我國百姓的大量健康需求不是在大醫(yī)院里能解決的，是需要在居民身邊解決的，所以需要找一條分流的道路，分級診療就是這樣的路徑。三是分級診療同時可以提高整體醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)行效率，俗話說術(shù)業(yè)有專攻，分級診療搞好了，可以使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自發(fā)揮優(yōu)勢，市民求醫(yī)也少走彎路，醫(yī)得其所。

目前實(shí)行分級診療面臨的最大問題，首先是社會、政府、業(yè)內(nèi)對分級診療制度認(rèn)識的把握并未完全到位，也有各種分歧。比如，有一些口號提得不夠科學(xué)，給以后的政策埋下了一定隱患。像“小病去社區(qū)，大病去醫(yī)院”這樣的口號，那老人咳嗽是小病還是大病？再如心血管疾病的術(shù)后康復(fù)是大病還是小病？高血壓、糖尿病是大病還是小??？可能不同的醫(yī)生有不同的結(jié)論。實(shí)際上，這就折射出各界對分級診療的認(rèn)識不一致，對疾病和健康管理的認(rèn)識問題。

這種認(rèn)識的來源是不少人關(guān)于分級診療還有一個亟待糾正的觀點(diǎn)——將初級和基層的醫(yī)療視同低水平醫(yī)療。舉例來說，疙瘩湯是北京菜系一道特別平常的菜，但讓粵菜廚師來做就勉為其難。即便粵菜廚師認(rèn)真了解了疙瘩湯的做法步驟，所做出來的疙瘩湯和北京廚師的疙瘩湯相比，也口味完全不同?？赡?，五星級酒店的粵菜廚師做出來的疙瘩湯，還不如北京一家小餐館的廚師做出來的更合我們胃口。這就說明術(shù)業(yè)有專攻。同樣的道理，分級診療需要達(dá)到的結(jié)果，并不是區(qū)分不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)劣，而是根據(jù)不同定位，發(fā)揮各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢和特色。

其次，基層醫(yī)療建設(shè)面臨的實(shí)際困難也是迫切需要解決的問題之一，人才隊伍建設(shè)已經(jīng)成為分級診療制度建設(shè)的瓶頸問題。盡管北京的情況不錯，但按國家規(guī)定的編制標(biāo)準(zhǔn)去算賬，大概需要有5萬多基層衛(wèi)生工作者，實(shí)際上到現(xiàn)在才3萬多人，還缺兩萬人。北京尚且如此，其他地方的情況可能更不樂觀。基層衛(wèi)生人才隊伍的培養(yǎng)，肯定不是下一個全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)文件就能解決的，而是需要實(shí)施綜合制度，起碼包括醫(yī)學(xué)教育制度、激勵機(jī)制等方面。

最后我談一下對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的建議。北京、深圳和黑龍江是較早探索多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的地方。北京當(dāng)時提出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，首先是貫徹國務(wù)院“放管服”精神的行政制度改革。醫(yī)生在哪都是醫(yī)生，不應(yīng)也沒必要能附著于地區(qū)和某個醫(yī)療機(jī)構(gòu)而存在，法律應(yīng)該認(rèn)可醫(yī)生至少在中國境內(nèi)都可以合法行醫(yī)的地位。另外，目前互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)的發(fā)展也為醫(yī)師注冊制度改革提供了條件。與之相應(yīng)，如果放開醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)行注冊醫(yī)生制度的話，醫(yī)療責(zé)任險就要隨之進(jìn)行改革。現(xiàn)在的醫(yī)療責(zé)任險主要依賴于醫(yī)院，個人投保很少，其實(shí)應(yīng)該建議醫(yī)生個人投保，醫(yī)院投保的錢可以投到醫(yī)生名下。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也意味著醫(yī)療領(lǐng)域勞動用人制度的改革，這首先需要改革目前醫(yī)生的職稱評定制度?，F(xiàn)有的醫(yī)生職稱評定制度表面上看是統(tǒng)一化的，但含金量其實(shí)又不太一樣，不同的醫(yī)療單位比如北京協(xié)和醫(yī)院的教授和北京朝陽醫(yī)院的教授，都是國家評定的職稱，但是不僅僅含金量可能有差別，社會公認(rèn)程度也有差別。因而需要在制度設(shè)計上做出突破，調(diào)整醫(yī)院和醫(yī)生之間的利益機(jī)制，把人才隊伍也即醫(yī)生資源搞活，把用人的權(quán)力交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。現(xiàn)在討論的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)其實(shí)是勞動制度設(shè)計，權(quán)力應(yīng)該交給醫(yī)院，比如醫(yī)院可以允許非全日制醫(yī)生執(zhí)業(yè)，也要有全日制醫(yī)生執(zhí)業(yè)，兩者的薪酬、保險、人事關(guān)系都應(yīng)該有不同設(shè)計。離開實(shí)際政策設(shè)計，空談多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是對醫(yī)生和醫(yī)院管理者的不尊重?？偟膩碚f，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是好事，對國家來講，哪兒都有病人，只要醫(yī)生執(zhí)業(yè)是為了看病，都應(yīng)當(dāng)肯定。但是也要解決政策制度環(huán)境，沒有制度環(huán)境，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)無法得到有效實(shí)施。

全國政協(xié)委員、北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師楊愛明：

建立緊密型醫(yī)聯(lián)體助力分級診療

建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，是北京協(xié)和醫(yī)院在分級診療方面所做出的探索。最近幾年，在北京東城區(qū)政府的推動下，北京協(xié)和醫(yī)院與北京市六院、隆福醫(yī)院、普仁醫(yī)院等開展了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。這三家醫(yī)院是二級醫(yī)院，目前來看合作模式還是比較有效的。

主要是以下幾個方面進(jìn)行合作：協(xié)和醫(yī)院作為全國疑難診治中心，床位一直限制在2000張，?？拼参恢挥形辶畯垼?、重癥病人有很多，病人住院困難。最近兩年，通過醫(yī)聯(lián)體合作，很多科的重癥病人來了，在協(xié)和把急、重癥問題處理了，病情進(jìn)入相對穩(wěn)定階段，就會被轉(zhuǎn)到聯(lián)合體的醫(yī)院里，后期病情，聯(lián)合體醫(yī)院的大夫基本都能處理，必要的時候我們還有醫(yī)生到那里去查房。這種合作同讓二級醫(yī)院的床位利用得更好，發(fā)揮更重要的作用，也把協(xié)和醫(yī)院的床位資源盤活了，在有限的空間和時間里收治更多重癥病人，發(fā)揮協(xié)和醫(yī)院在急危重癥患者救治方面的優(yōu)勢。另外，因?yàn)槲覀兊尼t(yī)生要到二級醫(yī)院去查房，和基層醫(yī)院的醫(yī)生面對面討論問題，同時完成了對基層醫(yī)生的培訓(xùn)。

另外一個合作方式，當(dāng)醫(yī)聯(lián)體二級醫(yī)院遇到有處理不了的病人時，需要急診或者需要手術(shù)，就給轉(zhuǎn)到協(xié)和進(jìn)行處理，讓病人得到及時診治。這個過程，等于通過二級醫(yī)院對病人進(jìn)行了篩查。通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)讓二級醫(yī)院做了初步篩選，也就更好地提升了醫(yī)療服務(wù)的效率。

其實(shí)協(xié)和門診中每天有很多病人僅僅為了來開藥，這些僅為了開藥的病人不僅占用協(xié)和有限資源，還給周邊交通造成很大壓力，這是很大的資源浪費(fèi)。其實(shí)在信息通暢的情況下，應(yīng)該到社區(qū)醫(yī)院解決這個問題，而不用到三甲醫(yī)院來。

我現(xiàn)在感覺，無論是醫(yī)聯(lián)體還是分級診療，這樣的合作模式好處很多。目前我們和基層醫(yī)院還處于磨合的過程，是區(qū)政府和醫(yī)院共同努力的結(jié)果，但要把這個模式推廣到全國，可能還有存在政策方面的困難，需要進(jìn)一步研究與探索。

全國政協(xié)委員、北京豐臺方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩：

智慧醫(yī)療賦能分級診療

信息化可以在推動分級診療中發(fā)揮重要作用。北京豐臺方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在采用信息化方面的任務(wù)就是用智慧手段，包括互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和人力資源管理、輔助決策等，形成基層衛(wèi)生服務(wù)的落腳點(diǎn)和實(shí)現(xiàn)分級診療重要的路徑。智慧醫(yī)療管理模式最主要實(shí)現(xiàn)的是合適的人在合適的地方解決合適的問題，達(dá)到優(yōu)化資源配置的目標(biāo)，給老百姓提供高質(zhì)量、低成本、個性化的醫(yī)療服務(wù)。

分級診療像金字塔一樣，但并不代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在上下級關(guān)系。相反，不同層次的機(jī)構(gòu)都應(yīng)該有不同的工作定位，同時每個層次也都應(yīng)該有該層次最好的標(biāo)桿機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者是基層衛(wèi)生服務(wù)中心，主要是協(xié)同社會資源和醫(yī)療資源，優(yōu)化資源配置，達(dá)到為老百姓醫(yī)療服務(wù)的目的。

但是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的很多工作，老百姓沒有看到。因?yàn)闆]有用信息化的手段和技術(shù)給老百姓呈現(xiàn)出他所要獲得的滿足感。同樣，老百姓為什么不愿意到基層看?。克麄冏畲蟮膿?dān)心就是會不會被誤診，會不會耽誤病情。而智慧醫(yī)療可以更好地滿足基層百姓的這些需求?，F(xiàn)在，人工智能輔助決策系統(tǒng)可以幫助篩選絕大部分疾病，比例可以達(dá)到70%至80%。還有30%的問題需要協(xié)同模式精準(zhǔn)地轉(zhuǎn)給相關(guān)?？漆t(yī)院。這是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院之間的分工。

習(xí)近平總書記說，醫(yī)療工作要以基層為重點(diǎn)?；鶎拥闹攸c(diǎn)就是全科醫(yī)生。全科醫(yī)生防治結(jié)合，可以解決常見病、多發(fā)病和預(yù)防的問題。另外，要實(shí)現(xiàn)疑難危重病精準(zhǔn)轉(zhuǎn)介。轉(zhuǎn)介不是簡單的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)介是以人為中心，高質(zhì)量的醫(yī)療轉(zhuǎn)診服務(wù)是把我的病人交給我的“朋友”，同時把要咨詢的問題也轉(zhuǎn)過去。病人轉(zhuǎn)來之前就知道需要解決什么問題，這樣可以有效解決醫(yī)患糾紛。

用600萬人的醫(yī)療隊伍管理13億人的健康問題是不可能的，這就要整合社會資源，比如家庭保健員、社會志愿者、居委會等。在此背景下，智慧手段發(fā)揮作用的空間很大。首先是實(shí)現(xiàn)醫(yī)患固定，把家庭醫(yī)生簽約做實(shí)。病人一來掛號，自動分診到自己的全科醫(yī)生，同時預(yù)約下次就診的時間，建立穩(wěn)固的全科診療模式。在方莊，一個醫(yī)生大概簽約1000個病人，他只要看到這個病人，就能基本就了解病情。固定的另外一個好處，就是醫(yī)生可以針對自己的病人學(xué)習(xí)病種。全科醫(yī)生不是全能醫(yī)生，不是什么都要學(xué)。重點(diǎn)病一般只有10種，只要把老百姓的問題解決，他就認(rèn)為你是好醫(yī)生。

對一個醫(yī)生來說，只要他沒看過的病，對他來講就是疑難雜癥。疑難雜癥并不可怕，可怕的是危重病隱藏在一種常見的普通癥狀下，這是全科醫(yī)生需要注意的。在方莊社區(qū)，每個醫(yī)生的工作站全部無縫接入智慧管理系統(tǒng)，數(shù)據(jù)將提醒醫(yī)生這樣的癥狀可能是由于什么病導(dǎo)致的，最常見的病癥是什么，危險的病癥還有哪些，引導(dǎo)全科醫(yī)生進(jìn)行問診。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況實(shí)行?？茖２〉尼t(yī)聯(lián)體的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)介，把病人轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，從而構(gòu)建以老百姓需求為導(dǎo)向的服務(wù)。

基層醫(yī)療系統(tǒng)還可以培養(yǎng)大量保健員，極大節(jié)約醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)全民共建共享的思想。在方莊，對有需求符合豐臺區(qū)政府保障的75歲以上的孤寡老人由居委會登記發(fā)放智能腕表，這些老人的健康數(shù)據(jù)、實(shí)時位置都能夠?qū)崿F(xiàn)同步聯(lián)網(wǎng)。我們判定老人確需醫(yī)療服務(wù)就提供上門服務(wù)。

多年來，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一直致力于全科醫(yī)生的能力培養(yǎng)，但培訓(xùn)的過程是很漫長的。而隨著5G時代的到來，隨著可穿戴設(shè)備的推廣，相信這樣的醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)離我們不太遙遠(yuǎn)：老人可以由家庭成員進(jìn)行App托管，血糖、血壓監(jiān)測完全可以在家里完成，直接傳到數(shù)據(jù)中心進(jìn)行處理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線上就能夠?qū)崿F(xiàn)更加精準(zhǔn)的、個性化地推送診療方案和健康教育方案。可以預(yù)見的是，智慧醫(yī)療必將給醫(yī)療秩序帶來顛覆性革命。

十二屆全國政協(xié)委員、西苑醫(yī)院副院長史大卓：

分級診療需要加大制度保障

醫(yī)療不同于其他行業(yè)，人們對醫(yī)療的需求是無止境的，無論青年人還是老年人。中國有14億人，每個人都有健康的需求，都希望得到最好的醫(yī)療保障。在這樣的背景下，分級診療有利于醫(yī)療資源的合理分布和滿足不同人群、不同疾病對醫(yī)療保障的需求，但其具體有效實(shí)施需要強(qiáng)有力的制度支撐。

如果所有患者都到大醫(yī)院診治，大醫(yī)院不堪重負(fù)。比如，我出診半天，看了40多個病人，其中有近10個高血壓患者，他們完全可在基層醫(yī)院診療。另外幾個是已進(jìn)入康復(fù)期的慢病患者，也可在基層醫(yī)院診治。

其實(shí)，政府對分級診療承擔(dān)主體責(zé)任很關(guān)鍵。在慢病管理方面，最主要的是相關(guān)政府部門的責(zé)任，因?yàn)橹挥姓块T才能調(diào)動各方面有利因素，優(yōu)化各方面資源，才能解決好問題。

我曾到貴州、青海等地調(diào)研，調(diào)研結(jié)果讓我震驚，一些社區(qū)醫(yī)生連血壓都不能正確測量，說明我國基層醫(yī)生和家庭醫(yī)生力量太薄弱。另外，我們國家缺少大量全科醫(yī)生。但是，大量醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的學(xué)生包括碩士生、博士士改行，不從事醫(yī)療工作，原因在于他們的社會價值、報酬得不到可靠保障。建議國家制定相關(guān)政策，從根本上提高基層醫(yī)生的待遇。

湖北省巴東縣清太坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長謝國慶：

貧困地區(qū)開展分級診療痛點(diǎn)更多

當(dāng)前縣級公立醫(yī)院綜合改革正在穩(wěn)步推行，其中分級診療工作也在逐步實(shí)施，為減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)做出了貢獻(xiàn)。但分級診療在貧困山區(qū)的實(shí)施還存在許多痛點(diǎn)，突出表現(xiàn)為群眾對健康知識的知曉率低、資源匱乏人才不足、分級就診的報銷政策未嚴(yán)格落實(shí)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物儲備不足等。

如何有效解決這些問題推動分級診療呢？首先建議國家加大財政投入，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件建設(shè)，使之適應(yīng)新時代發(fā)展的需求，改善住院環(huán)境。其次是加大業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，通過請專家進(jìn)院傳幫帶或送醫(yī)生到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，不斷提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能。要讓老百姓的常見病、多發(fā)病能就近治療無需上轉(zhuǎn)，提升老百姓的信任度，提高患者的基層首診率。三是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要落到實(shí)處。上級醫(yī)院醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院坐診應(yīng)該是臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家并長期堅持，要讓老百姓就近就可以享受專家的醫(yī)療服務(wù)。此外，還可通過加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，來助力分級診療。比如，以縣級醫(yī)院為龍頭的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，開通遠(yuǎn)程醫(yī)療合診系統(tǒng)，讓部分出行困難的群眾不出村就能得到專家的指導(dǎo)或治療，從而有效緩解群眾看病難、看病貴的問題。

全國政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇：

在有效的分級診療體系中設(shè)計多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

分級診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之間存在很多內(nèi)在聯(lián)系。從政策落地上看，目前分級診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍然面臨制度壁壘，政策難以得到有效落實(shí)。主要的問題有四個方面：

首先，分級診療概念的內(nèi)涵還沒有十分明確。盡管30年前，或者說中華人民共和國成立以來，中國有全世界都認(rèn)可的最好的醫(yī)療體系，那時候有典型的村、鄉(xiāng)、縣三級診療，加上市、省、國家，一共六級，醫(yī)療體系是很完善的。到今天，這種體系已被打破并被設(shè)計重建。但上個世紀(jì)六七十年代的分級就醫(yī)狀態(tài)是計劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，和現(xiàn)在提倡的分級診療不是一個概念?，F(xiàn)在的分級診療設(shè)計，旨在實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)最大程度的可及性。

什么叫可及性？分級診療最基本的設(shè)計是扁平化，常見病在基層、村鎮(zhèn)、社區(qū)解決就可以了。實(shí)現(xiàn)扁平化要解決區(qū)域醫(yī)療的問題，這里有兩個方面的障礙：一方面是人，醫(yī)生沒有均質(zhì)化；另外一方面是學(xué)科，醫(yī)院學(xué)科各有側(cè)重，不均衡。目前，培養(yǎng)人才由醫(yī)院培養(yǎng)，沒有國家標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)體系，所以醫(yī)療人才的均質(zhì)化距離百姓需求還有很大的距離。而如果沒有均一化的質(zhì)量，分級診療很難實(shí)現(xiàn)。

第二，分級診療應(yīng)當(dāng)明確主體。病人有健康、保健的需求，這些需求中的一部分應(yīng)該由政府、社會或者說納稅人所繳納的稅費(fèi)解決，這是公共福利，也就是我們所說的公益性。但是醫(yī)院不可能是無止境的公益實(shí)體，基本醫(yī)療或者是基本健康保障的責(zé)任應(yīng)該由政府承擔(dān)。

與此同時，還應(yīng)該重視市場在分級診療制度建設(shè)中應(yīng)該發(fā)揮的作用。分級診療的另外一個主體就是市場化的主體，它在政府基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，為社會提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。這種市場化的差別服務(wù)資金來源，可以包括社會資本、各種社會保險等。

第三，分級診療要實(shí)現(xiàn)兩條腿走路?，F(xiàn)在分級診療主要由政府在做，就好像公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一條腿在走路，“市場”這條腿目前是絕對的配角，這種狀況需要改變。未來，政府應(yīng)該只負(fù)擔(dān)最基本的公益醫(yī)療，余下的服務(wù)應(yīng)該充分發(fā)揮市場能動性，利用市場資源，來推動從基本保健到疾病救治，再到一系列?？圃\療的結(jié)構(gòu)性醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

第四，要敢于直視多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在的困難。早在2015年，落實(shí)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就被寫入了政府工作報告，幾年時間過去，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)依然面臨著彈簧門、玻璃門，并沒有實(shí)質(zhì)上的推進(jìn)。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)目前面臨的困難很多，諸如很多醫(yī)院不讓做、院長不支持等。解決這些困難還要有賴于政府給予政策支持，無論從學(xué)科建設(shè)還是人才培養(yǎng)，以及滿足差異化的主觀需求來講都是如此。

長遠(yuǎn)來說，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的設(shè)計一定是在有效的分級診療體系中?？陀^來講，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一定不是所有的醫(yī)生都來參加。因?yàn)槎帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)既受醫(yī)生培養(yǎng)年限和職業(yè)經(jīng)驗(yàn)的限制，還要滿足市場供需平衡的需求。醫(yī)院有積極性或者醫(yī)院有這種需求，就可以推行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。實(shí)際上，只有醫(yī)生的收入，有相當(dāng)一部分在社會服務(wù)或者是在商業(yè)模式下得到回報，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)才有可能。

實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)確實(shí)還有很長的路要走，我們也可借鑒國際上的經(jīng)驗(yàn)。比如美國有很多醫(yī)生集團(tuán)平臺，醫(yī)生可在一個平臺上尋找適合自己的專業(yè)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在我國，醫(yī)生集團(tuán)平臺還處于初步探索階段。今年兩會上，我提出“關(guān)于醫(yī)生集團(tuán)成為醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊地點(diǎn)的提案”，希望政府真正把醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)資質(zhì)分開，在建立醫(yī)生集團(tuán)方面發(fā)揮作用。

全國政協(xié)委員、中國醫(yī)師協(xié)會志愿醫(yī)師分會主任委員凌鋒：

推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)助力扶貧攻堅

推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是助力扶貧攻堅重要舉措。目前，因病返貧依然是阻礙決勝全面建設(shè)小康社會的重要因素。去年我參加全國政協(xié)組織的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)被調(diào)研地區(qū)的因病返貧率超過了40%。這是一個非?？膳碌臄?shù)字，同時也說明貧困地區(qū)基層醫(yī)院的“底”沒兜住。

作為中國醫(yī)師協(xié)會志愿醫(yī)師分會的主任委員，最近兩年我?guī)ьI(lǐng)中國志愿醫(yī)師團(tuán)隊分赴全國70多個國家級貧困縣，開展醫(yī)療技術(shù)扶貧。我們也還在國際上開展扶貧援助。今年，中國志愿醫(yī)生計劃分赴208個國家級貧困縣，繼續(xù)開展醫(yī)療技術(shù)扶貧。我們技術(shù)扶貧不是“一陣風(fēng)”，而是希望像種子扎根地方一樣，為當(dāng)?shù)亓粝乱恢д嬲蛔叩尼t(yī)療隊，所以會跟扶貧地建立長期的合作幫扶關(guān)系。而這些行動，都涉及醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

雖然早在幾年前，推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就被寫入了政府工作報告。但實(shí)際上真正做到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不容易。這首先需要國家在法律層面明確許可醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法性。

醫(yī)療行為不同于一般的志愿者行動，醫(yī)療行為是需要法律許可的。目前我國醫(yī)生“單位人”的身份，在很大程度上制約了志愿醫(yī)生幫扶行動的開展。因?yàn)?0%的醫(yī)生都屬于醫(yī)院，醫(yī)院管著醫(yī)生的工資、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等，自然會以各種理由限制醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。因而建議，既然醫(yī)生志愿活動是公立醫(yī)院公益性的重要組成部分，可以和公立醫(yī)院幫扶貧困地區(qū)的公派任務(wù)結(jié)合起來，讓志愿醫(yī)生光明正大地去做公益事業(yè)，比如說給一定的公益假去參加健康扶貧活動，在貧困地區(qū)駐扎兩三個月，而不是像候鳥一樣飛來飛去。

那么如何鼓勵醫(yī)院放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)呢？實(shí)際上相關(guān)的政策和方案還沒有定下來。所以建議國家主管部門出臺法律條文細(xì)則，明確醫(yī)生可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)范圍和時間等，比如允許醫(yī)生可以在所屬醫(yī)院里工作4天或者4天半，或者必須5天，周末的時間自由支配。只有在法律的層面上明確了醫(yī)生是社會公共資源，并從法律上去保障醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，才能真正改變目前醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“叫好不叫座”的現(xiàn)狀。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的第二個難點(diǎn)，在于每一位醫(yī)生是否在名譽(yù)、技術(shù)、能力方面做好了準(zhǔn)備，讓自己不依附于醫(yī)院也能夠在社會上立足?，F(xiàn)在的狀況是醫(yī)生依附于醫(yī)院，醫(yī)生的水平高低受醫(yī)院影響更大。就好比廟大和尚小也無所謂，只要廟大香火照樣旺。但是，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要求醫(yī)生自己出去“念經(jīng)”，就要看醫(yī)生的“經(jīng)”念得好不好，跟之前的廟沒什么關(guān)系。做好這樣的準(zhǔn)備，也需要一個過程。

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究室主任苗艷青：

建立激勵機(jī)制支持醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)生集團(tuán)建設(shè)

分級診療和醫(yī)聯(lián)體都不是新詞。在新醫(yī)改之前，勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療實(shí)行的都是分級診療，醫(yī)聯(lián)體概念早在1986年就出現(xiàn)過，直到2000年之后才開始銷聲匿跡。為什么老概念被重新提起呢？為什么當(dāng)時的醫(yī)聯(lián)體沒有成功？我想與以下三個因素有關(guān)：

第一是醫(yī)保支付體系不完整，原來搞醫(yī)聯(lián)體建設(shè)時，我國還沒有基本醫(yī)療保障制度體系，而目前我國已經(jīng)基本建立了全民醫(yī)療保障制度體系；第二缺乏信息化發(fā)展技術(shù)，沒有信息化做支撐，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部無法實(shí)現(xiàn)真正的互聯(lián)互通，那么就無法提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和可獲得性；第三，缺乏醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策。雖然醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度早在2009年就被納入新一輪醫(yī)改指導(dǎo)方案，但直到今天，還是遇到了很多政策上的瓶頸。2014年，醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)可能是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的新載體，為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供了可操作的途徑。所以，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》把醫(yī)生集團(tuán)這樣一個新名詞寫進(jìn)去了。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為什么這么重要呢？余秋雨在《冰河》里寫到，這普天下為什么到處病患卻又人丁興旺？答案竟然與一大批“流動醫(yī)生”有關(guān)。醫(yī)生如果只是坐守一地，等人上門，那就違背了醫(yī)業(yè)之本。因此，小郎中走街串巷，中郎中聞訊趕到，大郎中沒有邊界。我們說醫(yī)者也好，上醫(yī)也好，執(zhí)業(yè)應(yīng)該是沒有邊界的，是流動的，這也是醫(yī)生集團(tuán)出現(xiàn)的重要原因。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前僅由醫(yī)生牽頭成立的醫(yī)生集團(tuán)就有160家之多。

但總體而言，目前醫(yī)生集團(tuán)進(jìn)入了一個不溫不火的發(fā)展階段。作為一個新事物，醫(yī)生集團(tuán)到底需要什么？國際經(jīng)驗(yàn)可以給我們一些思考。美國的醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展最完善，1983年，醫(yī)生被雇傭的比例已經(jīng)達(dá)到40%，到2016年，根據(jù)美國醫(yī)師協(xié)會的數(shù)據(jù)，團(tuán)體執(zhí)業(yè)達(dá)到了60%以上。但是奧巴馬醫(yī)改等一系列改革，促使醫(yī)生們又回到醫(yī)院。所以醫(yī)生集團(tuán)最好是輕資產(chǎn)上陣，而不是過幾年以后又必須回到建醫(yī)院上的老路上。

今年是深化醫(yī)改方案實(shí)施10周年，也是新中國建國70周年。在醫(yī)改的10年里，主要是補(bǔ)短板。那么我們還有沒有下一個醫(yī)改10年。我個人認(rèn)為是有的，我想下一個10年醫(yī)改主要是改醫(yī)生和改藥品。當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)熱火朝天，那么能不能在醫(yī)生集團(tuán)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中讓醫(yī)生發(fā)揮更大作用，從而把醫(yī)生這樣一個最有活力發(fā)展要素動力釋放出來，真正起到優(yōu)化配置資源的作用，我認(rèn)為需要重新建立一套有效的激勵機(jī)制。因而作為政策研究者，建議政府部門能夠真正建立激勵機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源尤其是醫(yī)生資源下沉，來推進(jìn)分級診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

全國政協(xié)委員、阜外醫(yī)院心律失常診治中心主任張澍：

調(diào)動公立醫(yī)院參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)積極性

分級診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是兩個問題，但卻圍繞的是一個目標(biāo)，就是來真正解決老百姓身邊的健康問題。

實(shí)際上要解決分級診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問題，我們不僅要學(xué)習(xí)國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，更要用中國的方法來解決中國的問題。但是怎樣找到一個切合點(diǎn)，解決老百姓真正的實(shí)際困難，值得深思。比如，老百姓看病選擇到家門口的醫(yī)院還是到知名度更高的醫(yī)院？這些都是很實(shí)際的問題，需要讓政府在強(qiáng)大的公立醫(yī)院體系下，進(jìn)一步發(fā)揮作用。

公立醫(yī)院如何在分級診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方面發(fā)揮好它的主導(dǎo)性呢？拿我所在的阜外醫(yī)院來說，作為國家心血管病中心，近幾年阜外醫(yī)院通過省部共建，建設(shè)了幾個心血管病區(qū)域性醫(yī)療中心，如云南阜外醫(yī)院、阜外華中心血管病醫(yī)院、阜外深圳醫(yī)院等，并從北京的阜外醫(yī)院派駐專家前往區(qū)域醫(yī)療中心。其中云南阜外醫(yī)院已經(jīng)為當(dāng)?shù)刎毨和难懿【戎巫隽舜罅抗ぷ?，這些患者以往能夠有北京的專家救治，“比上天還難”。并且，近一年來，云南阜外醫(yī)院已收治了大量來自云南及云南周邊東南亞地區(qū)的患者，切實(shí)提高了當(dāng)?shù)匦难懿〉脑\治水平。

所以我的建議是，換一個角度來思考，如何主動地調(diào)動和發(fā)揮公立醫(yī)院在分級診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方面的積極性，這樣就可以避免公立醫(yī)院在諸多利益上和管理上的沖突，來推進(jìn)分級診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

十二屆全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任溫建民：

鼓勵社會力量辦醫(yī)參與分級診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

分級診療怎么分？目前關(guān)于分級診療的定義、政策和措施都還有待完善。但一個明確的事實(shí)是，現(xiàn)在分級診療多數(shù)都是在公立醫(yī)院這個系統(tǒng)運(yùn)行，社會力量辦醫(yī)的機(jī)構(gòu)參加的不多，甚至公立醫(yī)院把病人轉(zhuǎn)到社會力量開辦的醫(yī)院，還是一個禁區(qū)。實(shí)際上，一些社會資本辦醫(yī)的資源也是很豐富的，很多床位是空的，醫(yī)療條件也很好，但是公立醫(yī)院的院長或者是醫(yī)生不敢跟他們聯(lián)合。因此，建議國家出臺一視同仁的相應(yīng)政策和措施，鼓勵社會資本辦醫(yī)也參與分級診療。

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也面臨著問題。從國家層面來說，實(shí)行并鼓勵醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對老百姓是有利的，也是讓醫(yī)生回歸醫(yī)生本來的面貌，解決百姓看病難、看病貴的一個措施。早在2000多年前，名醫(yī)扁鵲就多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，他有時候來到秦國行醫(yī)，有時候又到了齊國行醫(yī)。在國際上或者在中國香港，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)都是一種常見現(xiàn)象，但在內(nèi)地推行起來還很困難。

制約多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推行的主要因素是什么呢？是公立醫(yī)院很多院長不歡迎、不支持、不執(zhí)行多點(diǎn)執(zhí)行政策，有的醫(yī)院還出臺有悖于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的土政策。公立醫(yī)院集中著絕大部分的優(yōu)質(zhì)人才資源，如果公立醫(yī)院院長們不支持這一政策，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)這一惠民舉措是得不到落地的。而社會力量辦醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是歡迎和支持醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的。因此，建議各級衛(wèi)生行政主管部門，應(yīng)出臺文件，針對性地清理所管轄醫(yī)院現(xiàn)行的有悖于國家鼓勵多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的不合理規(guī)定，排除目前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策不能落地的主要障礙。

另外，讓中醫(yī)也參加分級診療。其實(shí)，相對于三甲醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)生水平，很多基層醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)生水平并不低，他們每天接診大量患者，積累了很多豐富的經(jīng)驗(yàn)，建議相關(guān)部門出臺符合中醫(yī)執(zhí)業(yè)規(guī)律的分級診療政策。