經(jīng)過中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十七次會議審議，國家出臺了《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》，這是第一次以這樣的高規(guī)格、這樣的文件形式來推廣各地醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)。中國幅員廣闊，地區(qū)差異大，深化醫(yī)改的基本路徑就是統(tǒng)籌安排、突出重點(diǎn)、循序推進(jìn)，針對改革的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，通過地方試點(diǎn)和實(shí)踐探索路徑，積累經(jīng)驗(yàn)，逐步擴(kuò)大，以重點(diǎn)突破帶動全局，是推進(jìn)深化醫(yī)改的重要策略和方法。

黨的十八大以來，深化醫(yī)改取得了重大進(jìn)展，改革過程中涌現(xiàn)出一批勇于探索創(chuàng)新的先進(jìn)典型，形成了一批符合實(shí)際、行之有效的經(jīng)驗(yàn)做法。目前深化醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，進(jìn)一步深化改革，更加需要加強(qiáng)對地方實(shí)踐和試點(diǎn)工作的統(tǒng)籌，及時(shí)總結(jié)評估實(shí)際成效、經(jīng)驗(yàn)和問題，對證明行之有效的經(jīng)驗(yàn)和做法及時(shí)推廣應(yīng)用，更好地發(fā)揮地方改革經(jīng)驗(yàn)對全局改革的示范、突破和帶動作用，就能夠由點(diǎn)及面、重點(diǎn)突破，形成總體效應(yīng)。通過推廣地方的典型經(jīng)驗(yàn)和做法，可以進(jìn)一步統(tǒng)一思想、堅(jiān)定信念、凝聚共識、增強(qiáng)信心；可以進(jìn)一步加快改革推進(jìn)步伐，突破利益格局的束縛，創(chuàng)新體制機(jī)制；可以進(jìn)一步加快落實(shí)十八屆三中全會確定的深化醫(yī)改的各項(xiàng)任務(wù)，推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，確保2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也為推進(jìn)健康中國建設(shè)和全面建成小康社會奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

一、 各地試點(diǎn)突破了改革中的難點(diǎn)問題，創(chuàng)造了很多經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)推廣

隨著深化醫(yī)改的推進(jìn)，改革取得明顯的成效，但是隨之也進(jìn)入了改革的深水區(qū)，從整體來看，醫(yī)改更多涉及體制機(jī)制的改革，更多觸及部門和各方利益的調(diào)整，遇到了更多的利益糾葛和推進(jìn)阻力，改革的難度進(jìn)一步加大。目前主要的問題一是領(lǐng)導(dǎo)體制和組織實(shí)施機(jī)制有待強(qiáng)化，各級政府和有關(guān)部門協(xié)同推進(jìn)改革的有效聯(lián)動機(jī)制尚未形成，難以形成推進(jìn)醫(yī)改的整體合力；二是改革政策措施的整體性、綜合性不夠，“三醫(yī)”聯(lián)動改革進(jìn)展不平衡，一些關(guān)聯(lián)環(huán)節(jié)未做到有效銜接，影響改革的實(shí)際效果；三是體制機(jī)制性改革有待進(jìn)一步突破，特別是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付制度改革、藥品流通領(lǐng)域改革、人事薪酬制度建立、基層人才激勵機(jī)制等方面的改革要加快，群眾的獲得感和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同感還不強(qiáng)。

應(yīng)該說醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域的聯(lián)動改革，形成合力是當(dāng)前突破重點(diǎn)難點(diǎn)、取得更大成效的關(guān)鍵。對此，各地的改革中都有不同程度的探索創(chuàng)新，特別是福建三明的改革更值得深入研究、學(xué)習(xí)借鑒。三明改革的前提在于有強(qiáng)烈的改革動力，必須解決醫(yī)保基金透支的巨大風(fēng)險(xiǎn)，而下定決心推進(jìn)醫(yī)改，并首先確立了以醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組為核心的統(tǒng)一高效務(wù)實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)決策機(jī)制。三明改革的路徑是從醫(yī)保改起，成立獨(dú)立的醫(yī)?；鸸芾碇行?，承擔(dān)基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、藥品采購等綜合性職能，實(shí)現(xiàn)功能和職能的整合。在基金管理上整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，實(shí)行全市統(tǒng)籌，集中基金使用。醫(yī)?；鸸芾碇行脑谒幤废迌r(jià)采購、配送與結(jié)算、價(jià)格談判方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，成為三醫(yī)聯(lián)動的執(zhí)行平臺。從醫(yī)藥入手，采取醫(yī)?；鸺兄Ц兜南迌r(jià)采購、控制藥品不合理使用、打擊醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗行為等綜合措施，強(qiáng)力壓低藥品虛高費(fèi)用，獲得改革紅利。從醫(yī)療落地，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，改革醫(yī)院管理和績效考核機(jī)制，實(shí)行全員年薪制，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制。三明醫(yī)改最值得借鑒的是形成了完整的三醫(yī)聯(lián)動改革的組織領(lǐng)導(dǎo)體系，探索了推進(jìn)綜合改革的內(nèi)在邏輯、關(guān)鍵政策、實(shí)施路徑，成為全國醫(yī)改的一面旗幟。

對于各地在重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革創(chuàng)新，在突破體制機(jī)制方面的經(jīng)驗(yàn)做法，目前推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的文件中都進(jìn)行了很好的總結(jié)、提煉，有很強(qiáng)的指導(dǎo)借鑒意義。感覺有一些突出的亮點(diǎn)，一是明確黨政一把手親自負(fù)責(zé)，黨委政府主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，強(qiáng)化了醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。二是公立醫(yī)院改革的邏輯順序和路徑更為清晰，通過藥品分類采購，實(shí)行“兩票制”，規(guī)范診療用藥行為等騰出空間，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，落實(shí)政府投入責(zé)任，建立新的運(yùn)行機(jī)制。三是強(qiáng)化醫(yī)保的管理經(jīng)辦，充實(shí)藥品采購和費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判等方面的職能，發(fā)揮醫(yī)保基金管理中心的平臺和抓手作用。四是全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，鼓勵實(shí)行DRGs付費(fèi)方式，鼓勵將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算管理、按病種付費(fèi)結(jié)合等方式，建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵約束機(jī)制。五是以建立醫(yī)療聯(lián)合體的形式，提升基層服務(wù)能力，建立基層衛(wèi)生技術(shù)人員縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)管村用的人才柔性流動機(jī)制。探索對醫(yī)聯(lián)體實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)，引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)分級診療。這些改革經(jīng)驗(yàn)的推廣和復(fù)制，將會對深化醫(yī)改起到重要的推進(jìn)作用。

二、 學(xué)習(xí)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)不能照搬照抄，要結(jié)合實(shí)際把握實(shí)質(zhì)強(qiáng)化落實(shí)

盡管這些試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)被實(shí)踐證明是有效的，在當(dāng)?shù)匾踩〉昧嗣黠@的成效，但是在學(xué)習(xí)借鑒的時(shí)候也不能照搬照抄，簡單套用。實(shí)施任何改革離不開所處的具體環(huán)境和實(shí)施條件，包括經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、衛(wèi)生資源條件、政府改革意愿、政策決策能力、組織管理基礎(chǔ)、群眾接受程度等等。中國這么大，沒有放之四海而皆準(zhǔn)的解決方案，各地學(xué)習(xí)推廣復(fù)制這些經(jīng)驗(yàn)，關(guān)鍵是要把握衛(wèi)生改革的方向、理念和政策要求，把握改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、內(nèi)在邏輯和實(shí)施順序，因地制宜進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，才能制定出符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的改革方案，以及路線圖和時(shí)間表。

國內(nèi)外醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)踐都證明，醫(yī)改涉及全體人民的健康問題，不只是衛(wèi)生領(lǐng)域的改革，領(lǐng)導(dǎo)層面必須做出有力的政治承諾，才能突破各方面的既得利益，做出正確的選擇和決策，才能堅(jiān)定目標(biāo)信念，堅(jiān)持不懈地推進(jìn)醫(yī)改朝著既定方向努力前進(jìn)。正如總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上的重要講話所說，人民健康既是民生問題，也是社會政治問題，因此必須加強(qiáng)黨對衛(wèi)生與健康工作的領(lǐng)導(dǎo)，各級黨委和政府要高度重視醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，主要負(fù)責(zé)同志要親自負(fù)責(zé)，統(tǒng)一推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動改革。

有了政治承諾和改革的決心，還要有統(tǒng)一的推進(jìn)機(jī)制和嚴(yán)格的督導(dǎo)監(jiān)測制度。在以往的工作中，我們也有不少的成功經(jīng)驗(yàn)，但改革的“盆景”多，參觀考察的多，得到廣泛推廣的并不多。在這次推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)中，需要防止類似的情況，對看得準(zhǔn)的做法和經(jīng)驗(yàn)，必須要下決心堅(jiān)決推進(jìn)，防止經(jīng)驗(yàn)推廣中的隨意性和不確定性，并且要進(jìn)一步加大督導(dǎo)問責(zé)力度，盡快形成改革的整體連片效應(yīng)，增強(qiáng)改革的信心和決心，為全面推進(jìn)醫(yī)改奠定基礎(chǔ)，最終實(shí)現(xiàn)2020年醫(yī)改的總體目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)黨和政府的政治承諾。

同時(shí)，我國還應(yīng)該盡快建立起衛(wèi)生改革與發(fā)展相關(guān)政策的實(shí)施效果評估機(jī)制，用嚴(yán)格、科學(xué)的方式對地方的政策決策和各種創(chuàng)新進(jìn)行實(shí)證分析和系統(tǒng)評估，形成各方認(rèn)可的評估結(jié)果和信息反饋，以更好地幫助國家和地方的政策決策，逐步建立健全科學(xué)決策、民主決策、運(yùn)行良好的治理體系和治理機(jī)制。（作者為國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任 傅衛(wèi)）