去年年底，上海市第六人民醫(yī)院與上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委簽訂合作協(xié)議，成立“徐匯—市六醫(yī)院”醫(yī)聯(lián)體，由第六人民醫(yī)院牽頭，下轄1家二級(jí)醫(yī)院與5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以雙向轉(zhuǎn)診、資源共享、信息平臺(tái)等探索分級(jí)診療。在此過(guò)程中，該院門(mén)診部主任宓軼群也發(fā)現(xiàn)不少問(wèn)題。宓軼群說(shuō)：“現(xiàn)在好比摸著石頭過(guò)河，這些‘小石頭’可能會(huì)讓我們的腳步放緩，但同時(shí)也讓我們明白，目前我們走到了哪一步?！?/p>

第一塊“小石頭”：

社區(qū)預(yù)約還不太叫座

早在醫(yī)聯(lián)體成立之前，第六人民醫(yī)院就已經(jīng)與多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作協(xié)議，聯(lián)絡(luò)人制度、病歷資料互遞制度等一系列舉措，為如今的分級(jí)診療探索，奠定了良好的基礎(chǔ)。

宓軼群介紹，該院很早就專門(mén)設(shè)立社區(qū)聯(lián)絡(luò)辦公室，并由門(mén)診、醫(yī)務(wù)處、信息處等多個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)人共同參與，為社區(qū)預(yù)約轉(zhuǎn)診、信息平臺(tái)搭建及全科醫(yī)生培訓(xùn)等理順通道。醫(yī)聯(lián)體成立后，該院與徐匯區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委合作，實(shí)現(xiàn)了徐匯區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)的信息系統(tǒng)對(duì)接，社區(qū)醫(yī)生在醫(yī)生工作站可直接為適合的簽約患者預(yù)約該院的專家號(hào)。

“我們梳理了目前所有專家、專病、普通門(mén)診等號(hào)源，在對(duì)預(yù)約情況進(jìn)行全面分析的基礎(chǔ)上，預(yù)留10%的號(hào)源供區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)所有社區(qū)家庭醫(yī)生為簽約患者預(yù)約，通過(guò)預(yù)約的患者可優(yōu)先就診。”宓軼群說(shuō)，“但3個(gè)月來(lái)，我們?yōu)樯鐓^(qū)預(yù)留的號(hào)源并未獲得‘積極響應(yīng)’。目前，只有60多位患者是通過(guò)家庭醫(yī)生預(yù)約而來(lái)的。多余的號(hào)源，我們只能當(dāng)天現(xiàn)場(chǎng)放掉?！?/p>

究其原因，宓軼群認(rèn)為，轉(zhuǎn)診患者的“門(mén)檻費(fèi)”可能是原因之一，但正高職稱的專家門(mén)診一個(gè)號(hào)也不過(guò)31元，即使自付費(fèi)用增加，也不會(huì)成為居民不肯預(yù)約的主要原因?！皻w根結(jié)底，還是理念的問(wèn)題?！卞递W群說(shuō)，“我們做過(guò)調(diào)查，一方面是社區(qū)居民對(duì)于預(yù)約就診尚未形成習(xí)慣，尤其住在醫(yī)院附近的居民認(rèn)為：我要看病直接來(lái)排隊(duì)掛號(hào)就好了，為什么要先跑到社區(qū)去預(yù)約呢？而當(dāng)他們?cè)卺t(yī)院排隊(duì)等候時(shí)，又會(huì)對(duì)那些預(yù)約后優(yōu)先就診的患者不滿：為什么他們可以‘插隊(duì)’？讓更多人尤其是老年人逐漸轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣，需要一個(gè)過(guò)程?！?/p>

另一方面，家庭醫(yī)生對(duì)于自己可以行使哪些權(quán)利、如何行使好自己的權(quán)利，還需要進(jìn)一步加深印象。宓軼群認(rèn)為，分級(jí)診療，“分”的關(guān)鍵卻在于“合”，也就是上下級(jí)醫(yī)院如何緊密合作，保持互動(dòng)和溝通。上級(jí)醫(yī)院要主動(dòng)讓下級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)進(jìn)修學(xué)習(xí)，讓他們?cè)谔嵘降耐瑫r(shí)，強(qiáng)化與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系的意識(shí)。

第二塊“小石頭”：

培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)待完善

近期，宓軼群正在做一件事，在醫(yī)院的各個(gè)科室逐漸建立社區(qū)全科醫(yī)生的實(shí)訓(xùn)基地。目前，該院內(nèi)分泌科、骨質(zhì)疏松科、腎臟風(fēng)濕科已經(jīng)開(kāi)始接受社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行每周1天的實(shí)訓(xùn)，社區(qū)醫(yī)生上午跟著主任查房，下午再跟門(mén)診，甚至還能參加多學(xué)科會(huì)診。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）

“培訓(xùn)尤其是實(shí)地訓(xùn)練，是推進(jìn)分級(jí)診療過(guò)程中不可忽視的一環(huán)?！卞递W群說(shuō)，“這對(duì)于提升社區(qū)醫(yī)生的能力至關(guān)重要，讓他們通過(guò)我們這里的臨床實(shí)踐開(kāi)闊眼界，打開(kāi)思路，當(dāng)他們回到社區(qū)工作中，就可以了解，在什么情況下，需要將患者轉(zhuǎn)診；而什么情況下，他們完全可以獨(dú)當(dāng)一面，自己進(jìn)行處理?！?/p>

除了實(shí)地培訓(xùn)，該院還依托互聯(lián)網(wǎng)，拓展社區(qū)醫(yī)生學(xué)習(xí)的手段。該院有糖尿病、骨腫瘤等7個(gè)整合門(mén)診，主診科室會(huì)定期組織團(tuán)隊(duì)的學(xué)術(shù)討論會(huì)，并建立微信群，對(duì)病例的分析、討論由現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)為線上。宓軼群嘗試將整合門(mén)診也納入社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)的內(nèi)容，讓全科醫(yī)生加入這些微信群，讓他們能學(xué)到更多。

當(dāng)然，在這一過(guò)程中，也會(huì)遇到不少阻力。比如，一些科室主任認(rèn)為全科醫(yī)生來(lái)學(xué)習(xí)，可能會(huì)影響他們的正常工作與安排，而且由于目前尚未制定任何考核、評(píng)估制度，每周1次的學(xué)習(xí)就成為一種自覺(jué)行為：有的人認(rèn)真，有的人則走馬觀花，那就等于白費(fèi)力氣。

“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上下級(jí)醫(yī)院是一種協(xié)作關(guān)系，而沒(méi)有任何強(qiáng)制性的規(guī)定，因此確實(shí)可能存在這些問(wèn)題?！卞递W群說(shuō)，“我們正在就全科醫(yī)生的實(shí)訓(xùn)評(píng)估方案進(jìn)行商討，希望能制定出雙方都能接受的評(píng)價(jià)指標(biāo)，有效促進(jìn)實(shí)訓(xùn)的成果”。

第三塊“小石頭”：

雙向轉(zhuǎn)診各有各的難處

目前，第六人民醫(yī)院打造的入院電子化申請(qǐng)、預(yù)約及辦理住院信息化床位管理系統(tǒng)已經(jīng)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)順利運(yùn)行，可以主動(dòng)為社區(qū)簽約患者建立住院綠色通道。只要是通過(guò)區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)轉(zhuǎn)診的患者，在門(mén)診開(kāi)具電子住院申請(qǐng)單時(shí)即自動(dòng)打上“社區(qū)簽約”的標(biāo)簽，就能實(shí)現(xiàn)住院排隊(duì)系統(tǒng)內(nèi)的“合理插隊(duì)”，從而保證社區(qū)簽約患者優(yōu)先住院。同時(shí)，該院與社區(qū)醫(yī)院厘清醫(yī)療責(zé)任：一旦轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，一切醫(yī)療后果由上級(jí)醫(yī)院承擔(dān)。

不過(guò)，“硬件”易造，“軟件”難控。雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中，宓軼群發(fā)現(xiàn)一個(gè)特點(diǎn)：由于疾病的不同，會(huì)導(dǎo)致“上下”不同的“電梯故障”。假如是糖尿病、高血壓等慢病患者，“上轉(zhuǎn)下”很容易，該院已經(jīng)建立糖尿病、骨質(zhì)疏松等以專病為紐帶的“醫(yī)院—社區(qū)”診療專業(yè)組，該院專家給出治療方案，由社區(qū)醫(yī)生為居民進(jìn)行長(zhǎng)期的慢病管理；而“下轉(zhuǎn)上”則存在一定難度，這與社區(qū)“放號(hào)”卻未受青睞是同樣的原因。但假如是惡性腫瘤、疑難雜癥等重病患者，“下轉(zhuǎn)上”很容易，因?yàn)樯鐓^(qū)無(wú)力承擔(dān)、居民也不愿意拿自己的身體冒險(xiǎn)；而“上轉(zhuǎn)下”就難了，患者手術(shù)或放化療出院后，需要進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心往往比大醫(yī)院更加一床難求。高齡患者、臨終老人等早已占據(jù)社區(qū)病床，即使加床也需長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)等候。宓軼群說(shuō)：“社區(qū)也有社區(qū)的困難，能否擴(kuò)展‘下’的范圍，多一些康復(fù)機(jī)構(gòu)，讓那些重病患者對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診更加放心一些?！?/p>

由此，在宓軼群看來(lái)，分級(jí)診療目前應(yīng)以慢病管理為抓手，以成功的專病診療模式為借鑒，逐漸推廣，同時(shí)關(guān)注的角度應(yīng)從“人的病”轉(zhuǎn)為“病的人”，即復(fù)合多種慢性病的患者，尤其是老年患者，以這部分人群為重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象，加強(qiáng)與社區(qū)的互聯(lián)互通，而這也將倒逼該院以整合門(mén)診為代表的多學(xué)科診治水平的進(jìn)一步提升，并為臨床與科研結(jié)合提供更好的契機(jī)。