原標題：病床進家門　還隔幾重門（民生調(diào)查·一線探醫(yī)改③）

　　核心閱讀

　　家庭病床，以家庭為日常護理場所，病人病情穩(wěn)定后可在家康復(fù)。既可免去患者來回奔波之苦，又能減輕經(jīng)濟負擔(dān)，同時有利于建立分級診療體系。

　　然而，目前我國家庭病床嚴重短缺。想要突圍，還要從擴充、穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員隊伍，完善醫(yī)保覆蓋面，打破部門條塊分割等方面發(fā)力。

　　5月12日，國際護士節(jié)，廣東省工傷康復(fù)中心護士長關(guān)杏蓮卻沒時間為自己慶祝。一大早，她就背著藥箱走家串戶，上門為一個個長期臥床的工傷病人提供康復(fù)治療。

　　家庭病床，就是以家庭為日常護理場所，讓病人在熟悉的環(huán)境中接受治療和護理，既有利于促進康復(fù)，又可減輕家庭經(jīng)濟和人力負擔(dān)，免去了病人長期住院或來回奔波之苦。家庭病床的建立，需要醫(yī)護人員從院內(nèi)走到院外，服務(wù)內(nèi)容也從治療擴大到一個綜合的醫(yī)療護理體系。

　　2013年國務(wù)院發(fā)文提出，“提高社區(qū)為老年人提供日常護理、慢性病管理、康復(fù)、健康教育和咨詢、中醫(yī)保健等服務(wù)的能力，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)將護理服務(wù)延伸至居民家庭……做好上門巡診等健康延伸服務(wù)。”

　　不過，記者了解到，我國家庭病床多年來發(fā)展緩慢，系統(tǒng)推進的醫(yī)療機構(gòu)少之又少。人才、政策、醫(yī)保、管理體制……病床進家門，還隔多重門。

　　家庭病床啥模樣

　　醫(yī)務(wù)人員上門，患者在家康復(fù)

　　廣州的詹婆婆今年已經(jīng)80歲，原本在糧店工作，43年前工作時被3包大米壓倒，當場休克。搶救過來后，下肢已經(jīng)失去感覺。由于臥床時間太久，反復(fù)出現(xiàn)骶部壓瘡。之前，詹婆婆一直由丈夫王伯伯在家貼身照顧，可遇到緊急情況，全家就束手無策了，一點小事也要去醫(yī)院，來回折騰，很不方便。

　　2003年開始，廣東省工傷康復(fù)中心就在詹婆婆家設(shè)立了一張家庭病床，從那時開始，關(guān)杏蓮每周都會上門兩三次，為詹婆婆檢查身體、換尿管、輔助按摩。一晃10年過去，現(xiàn)在她們已經(jīng)情同家人。

　　“我們從2002年開展家庭病床服務(wù)，至今已有13年。”關(guān)杏蓮告訴記者，很多病人在出院時，希望在家里也能夠繼續(xù)享受高水平的康復(fù)治療，這是設(shè)立家庭病床科的初衷。至今，工傷康復(fù)中心醫(yī)護人員上門巡診已達3萬多人次。“按規(guī)定，被確定為一、二級傷殘的，設(shè)立家庭病床后，我們上門診療護理產(chǎn)生的費用，全部由工傷保險基金支付，病人的負擔(dān)大大減輕。”

　　家住廣州市越秀區(qū)五羊新城的馮先生也深切感受到家庭病床帶來的便利。前幾天，70多歲的老母親不慎腿部骨折，到醫(yī)院緊急處理后，馮先生在醫(yī)生的建議下申請了家庭病床，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生便為馮老太太提供上門換藥、理療等服務(wù)。“家庭病床90天的總費用只相當于大醫(yī)院15天的住院費。沒想到家門口就有這樣的好服務(wù)。”

　　根據(jù)廣州市衛(wèi)生局印發(fā)的《廣州市社區(qū)衛(wèi)生家庭病床服務(wù)管理規(guī)范（試行）》，家庭病床的服務(wù)收治對象包括診斷明確、需連續(xù)治療的慢性病患者，經(jīng)住院治療后病情穩(wěn)定、出院后仍需繼續(xù)觀察和治療的病人，其他診斷明確、病情穩(wěn)定的非危、重癥患者，以及臨終期病人；服務(wù)項目為適宜在家中開展的診療服務(wù)，包括全科醫(yī)療、社區(qū)護理、中醫(yī)中藥以及康復(fù)服務(wù)等。而作為國內(nèi)一流的工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東省工傷康復(fù)中心的服務(wù)對象更有針對性，為由勞動保障部門認定的工傷患者。

　　供不應(yīng)求缺口多

　　140多家社區(qū)服務(wù)中心，沒幾家開設(shè)家庭病床

　　老年人，往往都伴隨著一種或幾種慢性病，長期住院經(jīng)濟負擔(dān)無法承受，家庭病床就是最好的選擇。據(jù)統(tǒng)計，2012年底我國60周歲以上老年人口已達1.94億，2025年將達到3億。然而，現(xiàn)有的家庭病床遠沒有形成相應(yīng)的規(guī)模。

　　可以想見，目前已經(jīng)人滿為患的綜合性大醫(yī)院，很難有余力顧及家庭病床。據(jù)了解，目前廣州地區(qū)，除了廣東省工傷康復(fù)中心，幾乎沒有其他大醫(yī)院系統(tǒng)性地開展家庭病床服務(wù)。而即使是康復(fù)中心，其服務(wù)覆蓋面也嚴重偏窄，關(guān)鍵性的制約是工傷保險基金只為一、二級傷殘患者“埋單”。根據(jù)關(guān)杏蓮的經(jīng)驗，三、四級傷殘患者數(shù)量更為龐大，“他們也同樣需要貼心的家庭病床服務(wù)。”

　　基于此考慮，政府把發(fā)展家庭病床的重點導(dǎo)向社區(qū)醫(yī)院。不過，廣東省工傷康復(fù)中心副院長歐陽亞濤透露，目前家庭病床服務(wù)往社區(qū)轉(zhuǎn)移的效果也不甚理想。

　　記者也發(fā)現(xiàn)，廣州市醫(yī)保定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）目前共有140多家，已經(jīng)覆蓋全市所有街道。但是，開展了家庭病床服務(wù)的僅有為數(shù)不多的幾家。其中，越秀區(qū)東山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)社區(qū)10多萬人口，已建立的家庭病床僅16張。

　　缺乏激勵機制，開展家庭病床服務(wù)的積極性不足。去年底，廣東省政協(xié)調(diào)研組發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段家庭醫(yī)生薪酬主要支付方式是工資制，主要由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費與當?shù)刎斦y(tǒng)籌解決，適合行業(yè)特點、具備激勵機制的薪酬制度尚未建立。在此情況下，醫(yī)療設(shè)備的損耗費、醫(yī)療團隊的交通費等，則成了基層醫(yī)院額外的負擔(dān)。

　　此外，無論大醫(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院，普遍的“痛點”是人手不足。“現(xiàn)在還不能達到‘一對一’。”荔灣區(qū)逢源街社區(qū)醫(yī)院主任李美婷無奈地說。作為家庭病床的主力，護士的工作非常辛苦，不僅要隨叫隨到，不怕臟、不怕臭，還要幫助患者做一些額外的勞動。“即便如此，上一次門的收費標準到今天仍然是17元，有時連交通費都不夠。”關(guān)杏蓮坦言，由于服務(wù)周期長、收益低、工作強度大，這十幾年來，手下的護士流失、轉(zhuǎn)崗的不少。

　　人手不足的問題同樣體現(xiàn)在經(jīng)常提供家庭醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生隊伍上。去年底，廣東每萬人口擁有全科醫(yī)生1.1名，粵東西北地區(qū)為0.66名，與國家要求到2020年達到城鄉(xiāng)居民每萬人口3名全科醫(yī)生的目標相差1.9名，缺口較大。同時，近5年來，在粵東西北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新招聘的1.3萬名衛(wèi)生技術(shù)人員中，流失率高達39%，其中83%具有本科以上學(xué)歷。

　　強化激勵擴人手

　　呼吁納入醫(yī)保，提高相關(guān)醫(yī)務(wù)人員待遇

　　擴充人手、強化激勵，成為推動家庭病床發(fā)展的兩大任務(wù)。歐陽亞濤認為，這需要打出一套政策組合拳，最終形成“大病去大醫(yī)院，小病到中小醫(yī)院，康復(fù)在社區(qū)家庭”的分級醫(yī)療健康體系。

　　在人才上，需要一批從事家庭病床服務(wù)的全科醫(yī)生。歐陽亞濤提出：“政府要有穩(wěn)定、專門的投入，建立系統(tǒng)的培訓(xùn)機制。”廣東省政協(xié)常委胡學(xué)強也表示，調(diào)研組發(fā)現(xiàn)，基層衛(wèi)生技術(shù)人員“低學(xué)歷、低職稱”的問題突出，導(dǎo)致老百姓對于家庭醫(yī)生還不夠信任。“對于基層醫(yī)生的繼續(xù)教育，需要制定長遠計劃，否則無法應(yīng)對社區(qū)各種患者復(fù)雜的病情。”

　　胡學(xué)強指出，原有的醫(yī)學(xué)職稱評審制度中，要有課題和文章，而這對于基層醫(yī)生則“難于上青天”。對此，廣東省政協(xié)調(diào)研組呼吁，可探索單獨設(shè)置基層衛(wèi)生系列高級專業(yè)技術(shù)資格，為基層醫(yī)務(wù)人員量身制定適宜的考試制度和職稱晉升通道。

　　在激勵方面，歐陽亞濤認為，在社區(qū)醫(yī)院內(nèi)部管理體制上，應(yīng)將保障和激勵相結(jié)合，采取特殊津貼、崗位補貼等方式提高從事家庭病床服務(wù)的全科醫(yī)生、護理人員的工資待遇。

　　事實上，要發(fā)展家庭病床，不僅需要激勵從業(yè)的醫(yī)護人員，其所在的醫(yī)療機構(gòu)，乃至患者，都需要激勵。這就牽涉到一個政策性的問題——醫(yī)保。中山市慈善總會副會長全觀友表示，目前中山市家庭病床服務(wù)還沒有納入醫(yī)保報銷范圍，所產(chǎn)生的家庭病床服務(wù)費用無法報銷，對部分特殊人群如腫瘤晚期、長期臥床的骨折等病人，極大地加重了他們的經(jīng)濟負擔(dān)。

　　記者了解到，由于缺乏明確的標準，目前基本醫(yī)保只覆蓋到門診和住院，對家庭病床并沒有全面放開。“基本醫(yī)療保險參保人基數(shù)巨大，必須首先建立細致具體的準入標準、服務(wù)標準和收費標準，明確上門的哪些醫(yī)療服務(wù)能報，哪些不能報；能報多少，自付多少，基本醫(yī)保保障家庭病床才可操作。”歐陽亞濤說。

　　同時，在解決這些問題上，各部門條塊分割的體制亟待打破。歐陽亞濤說，家庭病床是一項綜合性的工作，既是養(yǎng)老，又是醫(yī)療、保健。然而，我國現(xiàn)行行政體制下，醫(yī)療屬于衛(wèi)生部門，養(yǎng)老屬于民政部門，形成“兩張皮”，彼此在政策上缺乏協(xié)同。“單單一個工傷康復(fù)，就有殘聯(lián)、人社、民政等幾個部門在管。彼此資金來源不一樣、標準不一樣，五花八門。”